什么是醫(yī)保控費(fèi)？
醫(yī)?？刭M(fèi)，顧名思義，就是指控制花費(fèi)在醫(yī)療服務(wù)上的保險支出，減少醫(yī)療浪費(fèi)，提高醫(yī)保資金的使用效率。
誰主導(dǎo)著醫(yī)保控費(fèi)？
決定一個國家或地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)的是這個國家或地區(qū)的醫(yī)保制度。
具體地說就是在醫(yī)療服務(wù)的提供上，政府、商業(yè)保險公司、醫(yī)生、醫(yī)院、制藥公司等各方博弈過程中哪一方占據(jù)醫(yī)療服務(wù)流程、價格上的主導(dǎo)權(quán)，進(jìn)而主導(dǎo)醫(yī)?？刭M(fèi)。
醫(yī)療體質(zhì)研究模型
不同醫(yī)療制度下的主導(dǎo)權(quán)
不同醫(yī)療體制下的醫(yī)?？刭M(fèi)
英國：政府主導(dǎo)下的醫(yī)保控費(fèi)模式
政府通過稅收強(qiáng)制向社會籌集資金，提供全部人口醫(yī)療費(fèi)用，政府直接經(jīng)辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)療人員，直接提供醫(yī)療服務(wù)。在藥品目錄方面，政府制定免費(fèi)藥品目錄，規(guī)定制藥公司利潤率，藥品政府集中采購。
德國：政府調(diào)控、社會團(tuán)體主導(dǎo)的醫(yī)?？刭M(fèi)模式
1、資金籌集：社會成員可以自主選擇各類基金會，并由雇主和個人各分擔(dān)50%的資金，費(fèi)率上不同基金會有一定差別，并且醫(yī)保費(fèi)率是和個人的收入水平相關(guān)的，收入越高須要繳費(fèi)的比例越高，但是享受到的醫(yī)療服務(wù)是和基金會其他成員一樣的。 聯(lián)邦政府只負(fù)責(zé)對所有基金會宏觀調(diào)控，不介入其具體運(yùn)營，同時根據(jù)不同基金會 的投保人結(jié)構(gòu)、費(fèi)率差異、保險項目差異等對各類基金會的收入進(jìn)行調(diào)節(jié)、劃撥，調(diào)整各基金會的收入差距，促進(jìn)公平競爭；
2、醫(yī)療服務(wù)的提供：德國的醫(yī)療資源分布的十分分散平均，并實行門診和醫(yī)院相分離的制度。社區(qū)醫(yī)生在本地扮演十分重要的角色，社區(qū)醫(yī)生以通科醫(yī)生為主，也有部分是?？漆t(yī)生，80%的常見病可以在社區(qū)醫(yī)院解決；綜合性的醫(yī)院數(shù)量較少，更多的醫(yī)院是在某一科領(lǐng)域具備較強(qiáng)的實力，基金會負(fù)責(zé)將醫(yī)生和各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過合同的方式鏈接起來，為成員提供靈活的醫(yī)療服務(wù)，一般成員可以自主選擇通科醫(yī)生就診，?？漆t(yī)生則需要預(yù)約聽從安排，自己選擇?？漆t(yī)生則需要自付費(fèi)用；
3、藥品定價：德國建立嚴(yán)格的藥品參考定價制度。各類基金會根據(jù)藥品的參考定價與制藥企業(yè)談判，藥品的物流配送等也是各基金會主要負(fù)責(zé)，由于德國有政府制定的參考價格，基金會在價格談判中略有優(yōu)勢。 德國的這種醫(yī)療體制使得醫(yī)?？刭M(fèi)的主導(dǎo)權(quán)掌握在各基金會手里，并受政府監(jiān)管
1）醫(yī)療服務(wù)主導(dǎo)權(quán)——“現(xiàn)收現(xiàn)付”。目前德國采用“部門預(yù)算，支出封頂”的制 度，對醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)基本是以收定支：醫(yī)院、門診醫(yī)生均是獨(dú)立支付，對醫(yī)院是 總額預(yù)付制，超出部分由醫(yī)院和基金會分擔(dān)；基金會對醫(yī)生的支付主要分兩個步 驟：一是按照參保人數(shù)將人頭費(fèi)按照協(xié)議交給醫(yī)師協(xié)會，醫(yī)生協(xié)會統(tǒng)一管理全國的醫(yī)生；二是醫(yī)生協(xié)會按照醫(yī)生付出的勞務(wù)支付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)。醫(yī)生不接觸藥品，醫(yī)藥分離。
2）藥品定價——藥品參考定價制度與藥品支付限額制度。參考定價的依據(jù)是可替代藥品的價格，患者只有購買低于參考價的藥品才可以獲得醫(yī)保報銷，超出部分要自費(fèi)，這就導(dǎo)致制藥企業(yè)在價格上充分競爭，降低藥品價格，讓渡藥品利潤給基金會；此外德國對醫(yī)生的處方藥和個人購買的非處方藥實行支付限額制度，加強(qiáng)個人和醫(yī)生控制醫(yī)療費(fèi)用的意識。
美國：管控式醫(yī)療保險公司主導(dǎo)醫(yī)?？刭M(fèi)
管控式的醫(yī)療保險制度，就是保險公司通過不同的保險計劃，限定計劃成員選擇的醫(yī)生和醫(yī)院范圍，控制醫(yī)療服務(wù)的具體流程，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)的各項費(fèi)用，通過使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的方法達(dá)到控制整體醫(yī)療費(fèi)用支出。
1）病患選擇商業(yè)保險公司提供的保險產(chǎn)品：原則上，只要有能力承擔(dān)保費(fèi)的美國公民可以自由選擇各個保險公司提供的各類保險產(chǎn)品；由于這些產(chǎn)品大多是商業(yè)保險，所以選擇不同保險產(chǎn)品時要清楚什么服務(wù)是入保的，什么服務(wù)是不入保的，費(fèi)率高低，自付比例如何（一般自付比例高保費(fèi)費(fèi)率就低）；
2）保險公司提供相應(yīng)目錄：當(dāng)客戶購買完保險產(chǎn)品后，保險公司會向客戶提供一個初級醫(yī)生的網(wǎng)絡(luò)名單，客戶在其中挑選一個，他就是該名客戶的保健醫(yī)生或者家庭醫(yī)生，負(fù)責(zé)客戶患病時的初診、每年的體檢以及簡單的醫(yī)療診治；這個關(guān)系會伴隨這個客戶很多年，這名客戶的保健醫(yī)生一般最了解該名客戶身體狀況；
3）初診之后的推薦：如果客戶身體患病，就首先要到自己的保健醫(yī)生那里處理，如果保健醫(yī)生覺得自己處理不了，就會給病患開具一個推薦單（Referral），推薦該名病患到相應(yīng)的醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)生做進(jìn)一步的治療，當(dāng)然推薦的這名?？漆t(yī)生也是要在保險公司提供的網(wǎng)絡(luò)名單上的；
4）執(zhí)業(yè)醫(yī)生的處理：當(dāng)病患拿到推薦單到指定的醫(yī)院接受指定的醫(yī)生診斷后，如果需要住院，醫(yī)生首先要向該名病患的保險公司提出住院申請，得到批準(zhǔn)后方可與院方申請住院手續(xù)，沒有保險公司的許可，醫(yī)院是不能接受病人的，除非病人全部自費(fèi)；如果需要開處方藥，醫(yī)生會給病人開具處方單，當(dāng)然處方藥的目錄和價格都要在保險 公司提供的藥品目錄中選擇，病人拿著處方單到零售藥店購買；同時醫(yī)生將該名病患的本次診療流程和處方單的電子數(shù)據(jù)上傳到PBM（PharmacyBenefitManager）公司處；
5）PBM公司完成結(jié)算：PBM公司根據(jù)處方電子數(shù)據(jù)及對應(yīng)的報銷水平結(jié)算賬單。同時記錄每次治療的詳細(xì)情況，向商業(yè)保險公司提供數(shù)據(jù)處理和分析。
1）醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)權(quán)：醫(yī)療保險公司會根據(jù)不同的疾病需要向醫(yī)生推薦相應(yīng)疾病的最優(yōu)治療流程，并按照全國統(tǒng)一費(fèi)率向醫(yī)生支付，醫(yī)生按治療數(shù)量收費(fèi)，干的越多收入越高；對于醫(yī)院，保險公司會根據(jù)不同疾病進(jìn)行總額支付，超出保險公司報銷的部分將由醫(yī)院自己承擔(dān)，醫(yī)院想法設(shè)法提高設(shè)施使用效率，減少患者住院時間；
2）藥品價格的定價權(quán)：美國藥品價格的制定與藥品成本無關(guān)，藥價的形成主要是制藥公司與商業(yè)保險公司相互談判的結(jié)果，商業(yè)保險公司談判的籌碼就是各個公司的藥品目錄，這一過程有各個商業(yè)公司的 PBM公司參與，有的還需要相互配套的批發(fā)商參與，是個共同談判的過程；藥品公司博弈的最大籌碼就是市場壟斷地位。
新加坡：儲蓄型的社保體制，公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)保控費(fèi)
在新加坡，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院主要以公立為主，并形成以醫(yī)院為核心的醫(yī)療服務(wù)提供方。在醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格上，新加坡更強(qiáng)調(diào)市場的作用，個人承擔(dān)的負(fù)擔(dān)比例較大。
1）籌集資金：新加坡規(guī)定收入在6000新元以上的員工需要將月收入的6%-8%儲存到個人賬戶中，個人和雇主各承擔(dān)一半。個人賬戶中的儲蓄金用于支付個人或者家庭 的教育、住房、養(yǎng)老以及醫(yī)療方面的支出。中央公積金局負(fù)責(zé)具體管理這些個人賬戶，做到保值增值。對于不足6000新元的公民，政府提供最低保障。
2）醫(yī)療服務(wù)的提供：新加坡共有29個醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中13家是公立機(jī)構(gòu)，72%以上的病床屬于這些公立機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)的所有權(quán)也是歸于政府，所以說整體醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)市場基本都是公立為主。在管理上，政府采取私營企業(yè)的管理方式，設(shè)立董事會并聘用首席運(yùn)營官，確保政府各項制度在醫(yī)院的實施，同時將所有公立機(jī)構(gòu) 劃分為“西部集團(tuán)”和“東部集團(tuán)”，各集團(tuán)內(nèi)部之間可以互相合作，形成規(guī)模效應(yīng)，又鼓勵彼此之間的競爭，降低醫(yī)療成本。
3）藥價的制定：各醫(yī)院采取公開招標(biāo)和大批量采購的方式購進(jìn)藥品，所以整體上藥價的形成是市場化博弈的結(jié)果。在醫(yī)保控費(fèi)方面，公立醫(yī)院發(fā)揮了主導(dǎo)作用，但整體價格是由市場決定，同時給予報銷的門檻較高，導(dǎo)致更多的責(zé)任加在個人及家庭上。
1）醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)權(quán)：由于醫(yī)院大部分公立，加上私營企業(yè)式的管理以及兩大集團(tuán)的競爭，總體上醫(yī)療服務(wù)的成本得到有效控制；
2）藥品價格的主導(dǎo)權(quán)：由于是采用醫(yī)院和制藥廠談判的模式，所以藥品價格基本是市場化主導(dǎo)，政府對其的控制較弱；
3）個人承擔(dān)更多的醫(yī)療責(zé)任：個人要平衡儲蓄賬戶中住房、養(yǎng)老、教育以及醫(yī)療的開支，同時政府對醫(yī)療費(fèi)用的支出規(guī)定起付線和封頂線，在起付線以下和封頂線以上都要個人承擔(dān)大部分費(fèi)用，甚至全部費(fèi)用，在起付線和封頂線之間，個人要支付 50%的費(fèi)用。
結(jié)論
通過上面比較不同醫(yī)保體制，我們可以發(fā)現(xiàn)，不同的醫(yī)保制度決定了不同的醫(yī)療保險計劃，不同的保險計劃又決定了醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的定價機(jī)制，而這種價格機(jī)制又決定了一個國家醫(yī)療費(fèi)用支出的結(jié)構(gòu)如何，最終導(dǎo)致不同國家哪一方掌握醫(yī)?？刭M(fèi)的主導(dǎo)權(quán)。
從我們中國的情況看，目前我國的醫(yī)保制度尚不健全，醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP的比例相 比其他國家仍處于較低的水平，老齡化進(jìn)程剛剛開始；從目前我國的醫(yī)療支出上看，個人支出仍舊占據(jù)相當(dāng)?shù)谋壤t(yī)院的臨床路徑和處方權(quán)的制定對醫(yī)保費(fèi)用影響較大。 今后一段時間，醫(yī)?？刭M(fèi)的主導(dǎo)權(quán)將在醫(yī)院、政府和商業(yè)保險公司之間博弈。
從我國與國外醫(yī)療費(fèi)用的增長比較看，我國的醫(yī)?？刭M(fèi)能力相對比較弱。
我國老齡化率每增加一個百分點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用支出增加13%，我國醫(yī)?？刭M(fèi)任重道遠(yuǎn)。