?? 在日前召開的全國深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)暨2017中國衛(wèi)生發(fā)展高峰論壇上，與會(huì)嘉賓紛紛表達(dá)了這樣的共識(shí)：深化醫(yī)改不能停留于修修補(bǔ)補(bǔ)的碎片化改革，或僅僅移走浮出水面的一角冰山，而要更加注重系統(tǒng)思維、整體布局、協(xié)同推進(jìn)，下好改革一盤棋。
以病人為中心構(gòu)建接續(xù)醫(yī)療體系
“關(guān)注患者價(jià)值是醫(yī)療保健體系良性發(fā)展的唯一出路?！眹倚l(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久表示，公立醫(yī)院在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，這體現(xiàn)在醫(yī)療資源集中、病人集中、費(fèi)用集中。為此，張宗久提出，眼下應(yīng)以病人為中心完善分級(jí)診療體系，以提高服務(wù)能力為切入點(diǎn)，以高血壓、糖尿病等慢病為突破口，讓優(yōu)秀人才、適宜技術(shù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)貼近基層，最終實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。
張宗久進(jìn)一步表示，以病人為中心完善分級(jí)診療體系，需要強(qiáng)基層促進(jìn)分級(jí)診療，建設(shè)基層人才隊(duì)伍，提升縣醫(yī)院綜合能力；需要運(yùn)用價(jià)格、醫(yī)保改革保障分級(jí)診療，對患者就醫(yī)形成有效引導(dǎo)；需要以信息化支持分級(jí)診療，建立區(qū)域性醫(yī)療信息平臺(tái)，提升遠(yuǎn)程服務(wù)能力；需要以慢性病帶動(dòng)分級(jí)診療，通過開展團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，完善利益分配機(jī)制、考核機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制。
“為了構(gòu)建以病人為中心的接續(xù)醫(yī)療體系，我們需要找到5把鑰匙——預(yù)約診療、慢病管理、縮短住院、日間手術(shù)、改進(jìn)指南。”張宗久說，這5把鑰匙指向?qū)Σ∪说倪B續(xù)管理和終身管理，構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)的服務(wù)體系，以及醫(yī)療質(zhì)量的精準(zhǔn)改善。
最大范圍凝聚改革力量
攻堅(jiān)階段的醫(yī)改，需要有力的高位推動(dòng)，更需要強(qiáng)大的系統(tǒng)支持。
人力資源和社會(huì)保障部工資福利司副司長房德權(quán)提出，將薪酬制度改革與其他改革配套推進(jìn)，有利于讓服務(wù)價(jià)格更加合理，藥品價(jià)格進(jìn)一步降低，引導(dǎo)公立醫(yī)院努力減輕群眾看病負(fù)擔(dān)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。推進(jìn)試點(diǎn)的總體考慮是逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院薪酬待遇改善，優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，合理設(shè)定工資中保障部分和激勵(lì)部分的比重。試點(diǎn)地區(qū)既可以合理調(diào)整基本工資、績效工資和津貼補(bǔ)貼的各自份額，也可以探索實(shí)行年薪制、協(xié)議工作制等多種分配模式。
房德權(quán)表示，試點(diǎn)地區(qū)人社和財(cái)政部門要在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上合理確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整薪酬水平，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步提高。對高素質(zhì)人才聚集、公益目標(biāo)任務(wù)繁重、承擔(dān)科研教學(xué)任務(wù)及需要重點(diǎn)發(fā)展的公立醫(yī)院和考核結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)院要提高薪酬水平，對考核不合格的醫(yī)院降低薪酬水平。允許公立醫(yī)院在績效總量內(nèi)自主分配，向高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度崗位傾斜，向人民群眾急需和人員短缺的專業(yè)傾斜。要從職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、成本控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等方面，對公立醫(yī)院定期組織考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與醫(yī)院績效工資總量掛鉤；加強(qiáng)對主要負(fù)責(zé)人的考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與主要負(fù)責(zé)人薪酬掛鉤。
國家發(fā)改委價(jià)格司副處長朱德政表示，逐步建立分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多方參與的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，是深化公立醫(yī)院改革的應(yīng)有之義。理順價(jià)格的總體原則被濃縮為“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”，即利用取消藥品加成、規(guī)范診療行為、降低藥品耗材等費(fèi)用騰出的空間，同步、動(dòng)態(tài)地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
朱德政介紹，截至目前，已有近一半省份的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革全面推開。縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)現(xiàn)全覆蓋，城市公立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革已在15個(gè)省份全面實(shí)施。21個(gè)省份實(shí)施了按病種付費(fèi)，福建、江蘇等部分地方按病種收費(fèi)的病種數(shù)量已達(dá)到100種。近期將繼續(xù)全面推開城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，今年9月底前全部取消藥品加成。同時(shí)，深化醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革，擴(kuò)大按病種收費(fèi)數(shù)量，今年年底前所有城市實(shí)行按病種收費(fèi)病種數(shù)量不少于100個(gè)。
科學(xué)評(píng)估推動(dòng)進(jìn)步
新一輪醫(yī)改8年，做得到底怎么樣？對于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立在現(xiàn)場拋出的這個(gè)問題，似乎很難給出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)答案?！耙?yàn)闆]有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，沒有科學(xué)評(píng)價(jià)手段?！眲⑦h(yuǎn)立說，醫(yī)改的目的是改善醫(yī)療衛(wèi)生體系的績效。因此，評(píng)價(jià)醫(yī)改成功與否的基本邏輯框架是測量改革前后核心績效指標(biāo)的變化，分析績效變化與改革措施的因果關(guān)系。
劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，公眾滿意度和員工滿意度，是評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的重點(diǎn)指標(biāo)。在2016年年初和2017年年初，受國家衛(wèi)生計(jì)生委委托，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院組織專家組先后開展了兩輪評(píng)估，覆蓋全國31個(gè)?。▍^(qū)、市）的136家醫(yī)院，采集醫(yī)護(hù)人員樣本8萬余人、患者樣本9萬余人。結(jié)果顯示，門診患者總體滿意度為86.03%，住院患者總體滿意度為92.81%。
影響公眾滿意度的因素有哪些？劉遠(yuǎn)立分析，門診患者中，西部地區(qū)患者的滿意度比東部和中部地區(qū)低；無論是門診還是住院患者，總費(fèi)用和自付比例與滿意度都成負(fù)相關(guān)，即總花費(fèi)越高、自付比例越高的患者滿意度越低，說明費(fèi)用水平和醫(yī)療保障程度對于就醫(yī)體驗(yàn)十分重要。
此外，醫(yī)護(hù)人員負(fù)荷過重、身心健康不佳的狀況令人擔(dān)憂。更為嚴(yán)峻的是，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)認(rèn)同感低下。劉遠(yuǎn)立說，盡管氣不順、有怨言，但廣大醫(yī)護(hù)人員仍然恪盡職守，積極參與到改善醫(yī)療服務(wù)的行動(dòng)中，說明他們的希望尚在。因此，如何抓住這個(gè)窗口期，切實(shí)做到善待醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)成為深化醫(yī)改的重中之重。