??? 新華社客戶端西安4月3日電（藺娟 段晶）醫(yī)保支付方式改革是調節(jié)醫(yī)療服務行為，引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿，被譽為醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的“牛鼻子”。近年來，榆林市不斷深化按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值（DIP）醫(yī)保支付方式改革，讓群眾得實惠、醫(yī)院有發(fā)展、基金可持續(xù)。截至2023年底，全市統(tǒng)籌地區(qū)DRG/DIP付費100%覆蓋，符合條件的醫(yī)療機構100%覆蓋，病種覆蓋率95.39%，DRG/DIP付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌地區(qū)內住院醫(yī)保基金支出的70.97%。
??? “報銷比例沒變，但自掏費用明顯減少了”
??? “同樣是腦血管病，同一家醫(yī)院，我家人這次住院報銷后比2021年那次少花了1600元?！?023年11月中旬，在榆林市第二醫(yī)院醫(yī)保結算窗口，患者何先生的家屬看著手里的報銷單很意外，“兩次住院治療，單據上的報銷比例沒有變化，但這次自掏費用明顯減少了?！?
??? 患者何先生是城鎮(zhèn)職工，因椎動脈閉塞腦梗死多次住院治療，醫(yī)療負擔重。而此次住院費用的減少，得益于榆林市推廣實施的DRG支付方式改革。
??? “過去，醫(yī)院和醫(yī)生負責開藥開單，不設封頂線，如此一來，不排除會出現一些不好的現象，比如哪些是該花的，哪些是不該花的，不好區(qū)分。就會出現小病大治，參保人多花錢，醫(yī)保基金多支出等情況，容易造成醫(yī)療資源的浪費?！庇芰质嗅t(yī)保局基金科科長李麗萍介紹，國家醫(yī)保局出臺的DRG付費，即按疾病診斷相關分組付費，就是根據疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況，形成不同的診斷相關組，每個診斷相關組，確定統(tǒng)一付費標準，避免“大處方”、過度診療等問題。
??? “在實際情況中，會出現臨床診療的特殊性、患者個體的差異性、疾病發(fā)展的可變性。”榆林市醫(yī)保局副局長劉小藝介紹，為鼓勵醫(yī)院收治疑難急危重癥、防止發(fā)生推諉患者現象、支持醫(yī)療機構開展適宜的新技術、引導臨床規(guī)范診療行為，醫(yī)保部門針對因病施治、合理診療的特殊病例，建立了特例單議評價機制。
??? 2023年4月22日，市民常女士在榆林市第一醫(yī)院辦理住院，入院診斷為自體免疫腦炎、莫旺病、膜性腎病等，經過23天的住院治療，患者的病癥得到有效控制。此次住院總費用57808.11元，預計DRG結算金額為3692.52元，與統(tǒng)籌費用偏差較大。榆林市第一醫(yī)院將該患者申請?zhí)乩龁巫h評審，通過市經辦中心的初審、復審后，又由其他醫(yī)院神經內科的四名醫(yī)療專家對此次花費進行評審，常女士的住院費用最終DRG結算金額24523.68元。
??? 劉小藝介紹，特例單議評價機制設置了完善的評審流程，保障了醫(yī)療機構和患者的權益，2020年至2023年底參與特例單議評審的病例達8000余例。
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??? 醫(yī)療機構從“粗放管理”走向“精細運營”
??? 在DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的推進下，榆林市醫(yī)療機構主動控制成本意識增強，實現以“收入為中心”向“以成本為中心”的觀念轉變，主動控制成本意識不斷增強，同時在付費機制的激勵下，持續(xù)提高醫(yī)療技術水平。
??? 2020年10月榆林市星元醫(yī)院開始執(zhí)行DRG付費，運行期間不斷“抓質量、控成本”。該院院長王建睿說：“我們首先從制度上保證醫(yī)保工作目標任務的落實。強調要規(guī)范診療行為，嚴禁小病大治、門診患者收住院及不合理用藥，控制診療費用的同時保證醫(yī)療質量安全?！痹贒RG支付模式下，醫(yī)院日間醫(yī)療周轉加快，患者在院治療時間縮短，帶來了結算業(yè)務量的增加，對醫(yī)生也提出了更高要求，每個醫(yī)生都要盡最大努力在最優(yōu)治療效果與降低醫(yī)療成本之間尋求最優(yōu)解。
??? 榆陽區(qū)人民醫(yī)院院長高文軍坦言：“DRG/DIP不僅僅是付費工具，更是管理工具，一是可以規(guī)范醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，更好地實施臨床路徑，精準診查治療。二是可以提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，化解醫(yī)療風險和隱患。三是可以降低醫(yī)療費用，緩解百姓看病貴的問題，保證醫(yī)保資金合理運行。”
??? 榆林市第二醫(yī)院副院長李明軍介紹：“DRG支付方式改革是一項重要的系統(tǒng)性工作，牽涉到醫(yī)院各個部門，我們全院上下形成合力，全員參與，轉變思想認識，由原來的粗放擴張式發(fā)展逐步轉變?yōu)榫毣杀竟芸厥桨l(fā)展。樹立人人都是醫(yī)保管理責任人意識，不斷加強醫(yī)療質量和醫(yī)療成本管控監(jiān)管力度。”
??? 2023年，榆林市28家實施DRG/DIP支付方式改革的醫(yī)療機構整體平均住院日、次均費用分別下降2.45%、11.78%，次均費用、平均住院日下降的醫(yī)療機構達24家，其中11家次均費用降幅達10%以上，1家平均住院日下降達19.94%；DRG覆蓋組數由原來的580組提高到587組，增長了1.21%；三甲醫(yī)院人次人頭比維持在1.26左右，手術人次同比增長14.38%，醫(yī)療服務質量不斷提升。
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??? 醫(yī)?；饛摹氨粍淤I單”轉為“精準付費”
??? “與以往支付方式相比，DRG付費是一種更科學、更精細的醫(yī)保支付模式，醫(yī)?；鹬С霾辉偈怯舍t(yī)院‘點菜’，而是轉變?yōu)獒t(yī)?；稹珳矢顿M’?！庇芰质嗅t(yī)療保障局黨組書記、局長張靜說。醫(yī)保部門不再按照病人住院產生的費用支付給醫(yī)療機構，而是按照病例所進入的診斷相關病組的付費標準進行支付。醫(yī)保部門根據全市每年應支付的醫(yī)保基金總額，確定每個病組的付費標準，并按此標準向醫(yī)院付費。
??? 這種新模式將倒逼醫(yī)院進行提質控費增效。醫(yī)保基金也不會超支，使用效率更高，對醫(yī)療機構和參?；颊叩墓芾硪矔珳省ａt(yī)院控制成本后，對應收費項目變少，患者就醫(yī)花費自然減少?！搬t(yī)療費用下降，不合理的醫(yī)療費用得到控制，實現了醫(yī)保基金、醫(yī)療機構、參保人員三方共贏?！睆堨o說。
??? 2023年1至12月，榆林市DRG醫(yī)療機構就診人次較2022年同比增長25.08%。2023年，整體入組率為99.01%。在2022年DRG/DIP年終清算，通過“結余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制，結余留用基金791.74萬元，涉及16家醫(yī)療機構；合理超支分擔442.31萬元，涉及10家醫(yī)療機構。
??? DRG支付方式改革發(fā)揮了付費競爭性控費作用，試點醫(yī)療機構醫(yī)療總費用、基金支出均得到很好控制。通過實施DRG醫(yī)保支付方式改革，倒逼醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為，引導醫(yī)護人員在臨床路徑的基礎上開展合理檢查、治療和用藥，優(yōu)先使用國家集采藥品、耗材，合理規(guī)范控費，參保群眾個人負擔明顯減輕。2023年1至12月，試點醫(yī)療機構住院次均費用11674.16元，較2022年同比下降7.96%，平均住院日由2022年的9.05天下降為8.75天，同比下降3.31%。
??? 張靜表示，隨著經濟社會進入高質量發(fā)展階段，對醫(yī)保支付方式改革工作的評價標準也從數量升級為質量，即在醫(yī)?；鹇杂薪Y余的前提下，醫(yī)療資源配置明顯優(yōu)化，臨床診療水平顯著提高。榆林市醫(yī)保部門將繼續(xù)科學合理用好“醫(yī)保盤子”，大幅提升醫(yī)保資金的使用效率，辦好更多老百姓尋醫(yī)問藥事，不斷提升群眾的獲得感、幸福感、安全感。