??? 為提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，保障醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行，市醫(yī)保局“三管齊下”形成基金監(jiān)管新合力，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，筑牢醫(yī)?；鸢踩雷o(hù)線，守好群眾“看病錢”。
??? 一是試點(diǎn)示范推動(dòng)監(jiān)管精準(zhǔn)化。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，壓減倒賣、串換藥品等騙取醫(yī)?；鹦袨榈目臻g，自我市被確定為國(guó)家醫(yī)保藥品追溯碼信息采集試點(diǎn)城市以來(lái)，市醫(yī)保局高度重視，積極開展落實(shí)試點(diǎn)工作，推進(jìn)藥品追溯碼“應(yīng)掃盡掃，能掃盡掃，能用盡用”。目前，我市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)追溯碼信息采集1451家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。全市醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集數(shù)已達(dá)900余萬(wàn)條，接入率和采集率均實(shí)現(xiàn)100%，位列全省首位。
??? 二是數(shù)據(jù)賦能推動(dòng)監(jiān)管智能化。為進(jìn)一步降低監(jiān)管成本，逐步完善智能監(jiān)管子系統(tǒng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)實(shí)施動(dòng)態(tài)分析監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，形成了日常審核與現(xiàn)場(chǎng)審核、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的監(jiān)管體系。2024年，馬鞍山醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)市本級(jí)規(guī)則庫(kù)已上線718條規(guī)則，系統(tǒng)完成審核市本級(jí)參保人員就診429.3萬(wàn)人次，取得了結(jié)算單據(jù)實(shí)時(shí)審核，違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)全量覆蓋、違規(guī)明細(xì)精準(zhǔn)聚焦的成效。落地“醫(yī)保智能巡查”項(xiàng)目，自平臺(tái)9月份啟動(dòng)以來(lái)，目前已對(duì)市本級(jí)21家醫(yī)院進(jìn)行了巡查，核查人數(shù)為1300余人次。綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人臉識(shí)別技術(shù)等方式，將人臉識(shí)別技術(shù)應(yīng)用在醫(yī)保住院患者身份核驗(yàn)工作上，對(duì)參保人的住院行為進(jìn)行抽查監(jiān)控，實(shí)施全流程閉環(huán)監(jiān)管，有效防范和杜絕掛床住院、冒名住院、虛假住院等欺詐騙保行為。率先探索定點(diǎn)零售藥店“進(jìn)銷存”系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直接對(duì)接，打破兩者間的“數(shù)據(jù)壁壘”，實(shí)現(xiàn)藥店進(jìn)銷存數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸，提高了醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和效率。
??? 三是多點(diǎn)發(fā)力推動(dòng)監(jiān)管規(guī)范化。為規(guī)范日常監(jiān)管，建立案件審理、檔案管理等制度，出臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)分辦法，組織干部常態(tài)化學(xué)習(xí)法律法規(guī)，積極參加執(zhí)法資格考試提高持證率，進(jìn)一步提升化監(jiān)管能力。同時(shí)，以現(xiàn)場(chǎng)檢查和線上監(jiān)管相結(jié)合的方式，堅(jiān)持全覆蓋檢查與專項(xiàng)檢查相結(jié)合，綜合運(yùn)用專項(xiàng)整治、交叉檢查、聯(lián)合檢查、飛行檢查、定點(diǎn)協(xié)議網(wǎng)簽等多種手段，不斷提高日常監(jiān)管效率。并做好打擊欺詐騙?！鞍偃招袆?dòng)”。截至目前，追回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?452.21萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。