為貫徹落實國家和省醫(yī)療保障待遇清單制度，進一步完善我市基本醫(yī)療保險政策，落實“百千萬工程”部署要求，根據(jù)國家和省的文件要求，結合實際，我市對《珠海市人民政府關于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險辦法的通知》（珠府〔2016〕47號，以下簡稱珠府〔2016〕47號）進行修訂，形成了《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)就有關內容解讀如下：
一、修訂的背景和必要性
珠府〔2016〕47號自2016年7月1日實施以來，在促進我市多層次醫(yī)療保障體系建設、滿足我市參保人員基本醫(yī)療保險需求、保障參保人員合法權益、維護社會和諧穩(wěn)定等方面發(fā)揮了重要作用。隨著機構體制改革和醫(yī)療保障制度改革的深入推進，國家和省出臺了一系列醫(yī)保新政策，對新時期做好基本醫(yī)療保險工作提出了新要求。2021年以來，國家和廣東省分別出臺了《國家醫(yī)療保障待遇清單》（2020年版）和《廣東省醫(yī)療保障待遇清單》（2022年版），要求建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度。為貫徹落實國家和省的部署要求，我市亟需對基本醫(yī)療保險參保對象、繳費標準、待遇水平、就醫(yī)管理以及部門職責等規(guī)定進行調整完善，形成適應新要求的《辦法》。《辦法》進一步鞏固了多層次保障制度體系，為新形勢下我市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展提供根本保障，更好地滿足人民群眾的新期待，有效促進本市經濟社會發(fā)展，切實推進健康珠海建設，扎實推動共同富裕，為深入實施我市“百千萬工程”貢獻重要力量。
二、主要調整內容
《辦法》共六十三條，包括總則、參?；I資、醫(yī)?；鸸芾?、基本醫(yī)療保險待遇、服務管理、法律責任、附則七章。按照國家和省醫(yī)療保障待遇清單的要求，將我市現(xiàn)行的參保繳費、待遇水平、就醫(yī)管理、個人賬戶、退休續(xù)繳等內容梳理整合到《辦法》中，同步廢止7份相關文件。主要調整內容如下：
（一）整合參保人群范圍以及完善參保政策
本次辦法修訂對我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保范圍未做調整，將多份規(guī)范性文件中的參保政策進行歸集和優(yōu)化。明確新生兒出生后180天（原政策為3個月）內參保的，可在補繳出生之日起的居民醫(yī)保費后，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；靈活就業(yè)人員不再區(qū)分戶籍，可自主選擇參加統(tǒng)賬結合職工醫(yī)?；騿谓ńy(tǒng)籌職工醫(yī)保。
（二）提高單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費費率
省醫(yī)療保障待遇清單要求“逐步統(tǒng)一單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費率，費率與統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保用人單位費率一致”，目前我市統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保用人單位費率為6%，考慮到用人單位用工成本，從2025年起將單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費費率從2.5%提高至3%（含生育保險0.5%）。
（三）完善居民醫(yī)?；I資政策
居民醫(yī)保個人繳費籌資標準由定額籌資調整為按比例籌資。2025年起，居民醫(yī)保個人繳費標準以本市上上年度全體居民人均可支配收入為繳費基數(shù)，學生和未成年人個人按繳費基數(shù)的0.6%繳納，其他居民個人按繳費基數(shù)的0.8%繳納，個人繳費標準不低于本市上一醫(yī)保年度繳費標準，本市上上年度全體居民人均可支配收入年增長率高于5%時，按5%計算；財政補助標準根據(jù)國家、省規(guī)定，結合本市實際情況確定。
（四）提高職工醫(yī)保待遇保障水平
一是提高了職工醫(yī)保參保人員住院報銷比例。將單建統(tǒng)籌在職職工和退休人員住院待遇調整為與統(tǒng)賬結合在職職工一致，即住院支付比例從90%統(tǒng)一調整為一級醫(yī)院支付94%、二級醫(yī)院支付93%、三級醫(yī)院支付92%；統(tǒng)賬結合退休人員各級醫(yī)院報銷比例從94%統(tǒng)一提高至95%。二是調整了醫(yī)用耗材目錄中單價在2000元（含）以上的一次性材料費的報銷規(guī)則，調整為個人先自付30%，再納入核準醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，與原政策相比，調整后不會降低參保人員的待遇水平。
（五）漸進式延長職工醫(yī)保累計繳費年限
一是實施漸進式延長統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保累計繳費年限政策，至2029年將職工醫(yī)保累計繳費年限逐步統(tǒng)一為25年；單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保累計繳費年限維持25年不變；統(tǒng)一本市職工醫(yī)保實際繳費年限為滿10年。二是放寬職工醫(yī)保退休待遇檔次選擇，同步取消單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費年限按0.8比例折算為統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保繳費年限的規(guī)定，單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費年限按1：1計算為統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保累計繳費年限。
（六）放寬轉診條件，提高轉診待遇
一是取消市外轉診需轉往省內的本市市外定點醫(yī)療機構的限制，轉診醫(yī)院為異地定點醫(yī)療機構即可。二是取消市外轉診備案住院報銷比例比市內降低2個百分點的規(guī)定，辦理市外轉診備案后與市內就醫(yī)報銷比例一致。三是因病情需要48小時內在市內不同級別醫(yī)院上下轉診的，按規(guī)定辦理轉院備案后只收取一次住院起付標準，積極推動我市分級診療制度建設，減輕個人醫(yī)療費用負擔。
（七）其他說明
為保證政策的穩(wěn)定性和延續(xù)性，個人賬戶劃入、支付范圍、管理和資金處理等內容沿用《珠海市基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法》和《珠海市人民政府辦公室關于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則的通知》相關規(guī)定。新增的轉移接續(xù)補繳和切換醫(yī)保關系補繳及其待遇支付、職工醫(yī)保退休續(xù)繳方式按《廣東省基本醫(yī)療保險關系省內轉移接續(xù)暫行辦法》相關規(guī)定執(zhí)行。第五章服務管理中相關就醫(yī)和結算內容沿用了《珠海市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法》的政策規(guī)定。門診特定病種、普通門診待遇、家庭病床、生育保險、居民生育醫(yī)療費用待遇已另文規(guī)定，不在《辦法》中明確，繼續(xù)按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
三、實施時間
《辦法》自2024年9月1日起施行。有效期5年。
