??? 何謂“三路歸并”，就是將待排序數(shù)組等分為三個(gè)部分，然后一直分解到能直接求解為止（也就是分解到一個(gè)一個(gè)元素），最后自底向上逐一歸并，直至最終合并為一個(gè)數(shù)組為止。
??? 醫(yī)?；鸨O(jiān)管如何借鑒“三路歸并”的算法原理呢？?可以將骨科高值耗材、心腦血管支架、血液透析凈化三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域醫(yī)?；鸨O(jiān)管這道“應(yīng)用題”分解為臨床診療路徑、醫(yī)保監(jiān)管思路、財(cái)務(wù)審計(jì)思路“三路”，再將“三路”分解至各個(gè)環(huán)節(jié)，將所有環(huán)節(jié)逐一“歸并”，形成醫(yī)?；稹氨O(jiān)管數(shù)組”。
骨科——高值耗材監(jiān)管數(shù)組之“型影不離”
??? 對(duì)于骨科耗材的監(jiān)管，須重點(diǎn)關(guān)注耗材型號(hào)與影像學(xué)記錄。將術(shù)中植入高值耗材型號(hào)與影像學(xué)記錄相結(jié)合，根據(jù)臨床診療路徑，癥狀、體征及影像學(xué)診斷，有明確的手術(shù)指征，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查，針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)違規(guī)問題，將耗材串換、虛構(gòu)、分解收費(fèi)作為大數(shù)據(jù)篩查的重點(diǎn)，“型影不離”形成骨科高值耗材領(lǐng)域醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管數(shù)組。
??? 常見違規(guī)情形
??? 骨科高值耗材領(lǐng)域重點(diǎn)違規(guī)問題從臨床、醫(yī)保、審計(jì)三方面主要有以下幾種情形。第一，手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目方面。一是串換收費(fèi)。將醫(yī)保報(bào)銷范圍外的骨科手術(shù)項(xiàng)目串換成醫(yī)保報(bào)銷手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)；將收費(fèi)較低的手術(shù)項(xiàng)目串換成收費(fèi)較高的收費(fèi)項(xiàng)目。二是分解收費(fèi)。將骨科手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目中的步驟或操作拆分成多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，且收費(fèi)總金額高于該手術(shù)的收費(fèi)金額。第二，使用耗材收費(fèi)方面。一是串換高值耗材。將非醫(yī)保目錄內(nèi)的耗材串換成目錄內(nèi)的耗材，或者將低收費(fèi)耗材串換成高收費(fèi)耗材。二是虛構(gòu)高值耗材。將未使用的醫(yī)用高值耗材計(jì)入患者的醫(yī)療費(fèi)用，或者虛增耗材數(shù)量、虛增耗材種類。三是耗材分解收費(fèi)。將按“套”“系統(tǒng)”“包”等組套式耗材拆分計(jì)費(fèi)，且拆分計(jì)費(fèi)的總金額高于組套計(jì)費(fèi)的金額。第三，醫(yī)院耗材管理方面。醫(yī)院HIS系統(tǒng)同一品規(guī)耗材收費(fèi)數(shù)量、金額與進(jìn)銷存管理系統(tǒng)耗材出庫(kù)數(shù)量、金額差異明顯，可單獨(dú)收費(fèi)耗材“領(lǐng)用≠實(shí)際使用≠收費(fèi)”，計(jì)價(jià)數(shù)量超過(guò)該耗材出庫(kù)數(shù)量、收費(fèi)金額大于出庫(kù)金額。耗材一品多用；耗材廠家生產(chǎn)規(guī)格與臨床醫(yī)療適用規(guī)格不完全一致（患者按大規(guī)格耗材付費(fèi)、剩余部分用于其他患者）；耗材加成；線下采購(gòu)等。
??? 重點(diǎn)篩查數(shù)據(jù)
??? 針對(duì)重點(diǎn)違規(guī)問題，依據(jù)醫(yī)保政策，通過(guò)大數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，重點(diǎn)篩查以下數(shù)據(jù)。一方面，篩查病歷，包括：篩查手術(shù)例數(shù)排名靠前的相關(guān)病歷；耗材使用數(shù)量排名靠前的相關(guān)病歷；單次使用耗材數(shù)量排名靠前的病歷；手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目較多，如同一次手術(shù)收取三種或三種以上手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目的病歷；兩種或兩種以上手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目總是“打包”出現(xiàn)的病歷。另一方面，篩查耗材，包括：篩查使用數(shù)量排名靠前的耗材；申報(bào)金額排名靠前的耗材；作用相似型號(hào)不同價(jià)格差異的耗材；一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)價(jià)格調(diào)整的耗材；兩種或兩種以上“組團(tuán)”出現(xiàn)的耗材。
??? 重點(diǎn)審核內(nèi)容
??? 根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)檢查審核重點(diǎn)病歷，根據(jù)病歷描述核對(duì)影像學(xué)記錄，盤點(diǎn)耗材進(jìn)銷存。
??? 依據(jù)臨床診療路徑，醫(yī)保部門重點(diǎn)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)中耗材使用記錄、耗材條形碼、患者結(jié)算清單等信息，對(duì)比手術(shù)記錄及術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)記錄。依據(jù)醫(yī)保監(jiān)管思路和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄，結(jié)合手術(shù)記錄判斷手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目與項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的一致性；手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量及加收情況；耗材收費(fèi)依據(jù)及報(bào)銷依據(jù)；耗材的醫(yī)療器械注冊(cè)證適用范圍。依據(jù)財(cái)務(wù)審計(jì)思路，重點(diǎn)審核采購(gòu)平臺(tái)數(shù)據(jù)、耗材隨貨同行單、醫(yī)院會(huì)計(jì)憑證表等判斷耗材的加成及采購(gòu)?fù)緩?；進(jìn)銷存數(shù)量的邏輯關(guān)系；財(cái)務(wù)賬目中金額與進(jìn)貨、銷售金額的邏輯關(guān)系。
??? 結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查的實(shí)際情況及經(jīng)驗(yàn)，對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)記錄，是最直接最客觀判斷患者使用耗材種類、數(shù)量的有效方式。查閱影像學(xué)記錄，核查耗材使用位置、數(shù)量，通過(guò)與手術(shù)記錄、術(shù)中耗材使用清單、耗材條形碼、患者結(jié)算清單對(duì)比，綜合判斷是否存在串換、虛構(gòu)、分解收費(fèi)等情況。
心內(nèi)——介入支架監(jiān)管數(shù)組之“醫(yī)技之長(zhǎng)”
??? 對(duì)于支架耗材的監(jiān)管，須重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)生開展的診療技術(shù)及相關(guān)耗材。根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖及心肌酶等明確診斷，施行介入手術(shù)治療，選擇相應(yīng)的介入耗材，同時(shí)有抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊等藥物治療，術(shù)后長(zhǎng)期服用相關(guān)藥物。針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)違規(guī)問題，將介入手術(shù)治療收費(fèi)項(xiàng)目及相關(guān)耗材作為大數(shù)據(jù)篩查的重點(diǎn)，“醫(yī)技之長(zhǎng)”形成心內(nèi)介入支架領(lǐng)域醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管數(shù)組。
??? 常見違規(guī)情形
??? 心內(nèi)介入支架領(lǐng)域重點(diǎn)違規(guī)問題從臨床、醫(yī)保、審計(jì)三方面主要有以下幾種情形。第一，手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目方面。一是分解收費(fèi)。將心臟介入治療收費(fèi)項(xiàng)目包括的步驟或操作拆分成多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，且收費(fèi)總金額高于該手術(shù)的收費(fèi)金額。二是重復(fù)收費(fèi)。將心臟介入治療收費(fèi)項(xiàng)目與治療過(guò)程中包括的步驟或操作所涉及的收費(fèi)項(xiàng)目同時(shí)收取。如冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)與術(shù)中預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張同時(shí)收取。第二，耗材收費(fèi)管理方面。一是串換高值耗材。如將普通支架串換成藥物支架。二是虛構(gòu)高值耗材。如計(jì)費(fèi)導(dǎo)管數(shù)量多于實(shí)際使用導(dǎo)管數(shù)量、未使用球囊而申報(bào)球囊費(fèi)用。三是虛銷耗材。計(jì)價(jià)數(shù)量超過(guò)該耗材出庫(kù)數(shù)量、收費(fèi)金額大于出庫(kù)金額。四是耗材銷售未執(zhí)行加成，線下采購(gòu)耗材。第三，DRG付費(fèi)管理方面。一是分解住院。為未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院，并在短時(shí)間因同種疾病或癥狀再次住院；應(yīng)當(dāng)一次住院完成的診療過(guò)程分解為兩次及以上。二是高靠高編。虛增并發(fā)癥、串換手術(shù)項(xiàng)目、高靠疾病診斷、高編疾病診斷編碼。三是推諉重癥病人。拒絕急、危、重癥患者入院治療。四是低標(biāo)準(zhǔn)住院。將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收入院。五是服務(wù)不足。缺少必需醫(yī)療服務(wù)的行為。
??? 重點(diǎn)篩查數(shù)據(jù)
??? 針對(duì)重點(diǎn)違規(guī)問題，依據(jù)醫(yī)保政策，通過(guò)大數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，重點(diǎn)篩查以下數(shù)據(jù)。一方面，病歷篩查，重點(diǎn)篩查內(nèi)容包括：7日內(nèi)再次住院的患者病歷；單次使用支架、球囊、導(dǎo)管數(shù)量排名靠前的病歷；介入手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目三種或三種以上或收費(fèi)數(shù)量大于三例的病歷；兩種或兩種以上手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目“打包”出現(xiàn)的病歷。另一方面，耗材篩查，重點(diǎn)篩查內(nèi)容包括：不同型號(hào)價(jià)格存在差異的耗材；一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)價(jià)格調(diào)整的同型號(hào)耗材；非高值但所有患者通用并可能存在共用情況的耗材，如造影劑；可能存在重復(fù)使用的耗材，如橈動(dòng)脈壓迫止血用耗材。
??? 重點(diǎn)審核內(nèi)容
??? 根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)檢查審核重點(diǎn)病歷，根據(jù)手術(shù)記錄、條形碼核對(duì)收費(fèi)明細(xì)，盤點(diǎn)耗材進(jìn)銷存。
??? 病歷重點(diǎn)審核手術(shù)記錄、耗材條形碼、患者結(jié)算清單手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量及加收情況。財(cái)務(wù)重點(diǎn)審核采購(gòu)平臺(tái)數(shù)據(jù)、耗材隨貨同行單等核查耗材的加成情況及采購(gòu)?fù)緩?；審核進(jìn)銷存數(shù)量的邏輯關(guān)系；財(cái)務(wù)賬目中金額與進(jìn)貨、銷售金額的邏輯關(guān)系。
??? 結(jié)合近年檢查工作的實(shí)際，心內(nèi)科耗材監(jiān)管難度較高。通過(guò)影像學(xué)甄別耗材使用情況難度較大?，F(xiàn)場(chǎng)檢查人員重點(diǎn)通過(guò)病程記錄、手術(shù)記錄、輔助檢查，依據(jù)心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范、指南，綜合判斷違規(guī)情況。
??? 血透——透析凈化監(jiān)管數(shù)組之“審時(shí)度適”
??? 對(duì)于血液透析科室的監(jiān)管，須重點(diǎn)關(guān)注患者血液透析頻率、時(shí)長(zhǎng)、透析方式；化驗(yàn)檢查的頻率、項(xiàng)目名稱及數(shù)量；有醫(yī)保限適癥藥品的使用等內(nèi)容。針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)違規(guī)問題，將血液透析相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目、化驗(yàn)檢查及相關(guān)藥品耗材作為大數(shù)據(jù)篩查的重點(diǎn)，“審時(shí)度適”形成血液透析凈化領(lǐng)域醫(yī)保基金的監(jiān)管數(shù)組。
??? 常見違規(guī)情形
??? 血液透析凈化領(lǐng)域重點(diǎn)違規(guī)問題從臨床、醫(yī)保、審計(jì)三方面主要有以下幾種情形。第一，透析項(xiàng)目收費(fèi)。一是分解收費(fèi)。將血液透析濾過(guò)項(xiàng)目拆分成血液透析和血液濾過(guò)兩個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，且收費(fèi)總金額高于血液透析濾過(guò)的收費(fèi)金額。二是重復(fù)收費(fèi)?；颊咧蛔鲅汗嗔?，醫(yī)院同時(shí)收取血液灌流和透析的費(fèi)用。三是串換收費(fèi)。如醫(yī)保規(guī)定血液透析相關(guān)藥品耗材不得另行收費(fèi)，醫(yī)院將血液透析改為可收取藥品耗材的血液透析濾過(guò)進(jìn)行收費(fèi)。四是多記虛記。長(zhǎng)期透析患者多記透析費(fèi)用或未行透析治療虛記透析費(fèi)用。第二，過(guò)度診療檢查。超出合理必要的頻次進(jìn)行血液凈化治療和相關(guān)化驗(yàn)檢查；超出《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開具大化驗(yàn)、大檢查；無(wú)正當(dāng)理由超出說(shuō)明書常規(guī)用法用量開具大量藥品，或開具藥理作用相同或作用機(jī)制相近的藥品。第三，藥品耗材使用。申報(bào)收費(fèi)的藥品、耗材與實(shí)際不符；將低價(jià)耗材串換成高價(jià)耗材；虛記耗材使用數(shù)量；藥品耗材收費(fèi)出現(xiàn)加成；進(jìn)銷存邏輯不符；將不符合醫(yī)保限適癥的藥品納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
??? 重點(diǎn)篩查數(shù)據(jù)
??? 針對(duì)重點(diǎn)違規(guī)問題，依據(jù)醫(yī)保政策，通過(guò)大數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，重點(diǎn)篩查以下數(shù)據(jù)。一方面，時(shí)間頻率方面的篩查。重點(diǎn)篩查：血液凈化頻率每周超過(guò)3次的患者；血液凈化單次時(shí)長(zhǎng)少于2個(gè)小時(shí)的患者；月均血液凈化計(jì)費(fèi)數(shù)量排名靠前及靠后的患者；血液透析濾過(guò)計(jì)費(fèi)數(shù)量排名靠前的患者；血液灌流計(jì)費(fèi)數(shù)量排名靠前的患者。另一方面，過(guò)度檢查治療方面的篩查，重點(diǎn)篩查月均總費(fèi)用排名靠前的患者。另外，還要對(duì)藥品限適癥和耗材進(jìn)行重點(diǎn)篩查。藥品限適癥篩查重點(diǎn)包括：計(jì)費(fèi)數(shù)量、計(jì)費(fèi)金額、使用人次排名靠前的藥品；耗材重點(diǎn)篩查與凈化治療匹配，可收費(fèi)且價(jià)格較高、計(jì)費(fèi)數(shù)量較多的耗材。
??? 重點(diǎn)審核內(nèi)容
??? 根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)檢查審核重點(diǎn)患者透析單、醫(yī)囑，根據(jù)配套耗材、常用藥品核對(duì)收費(fèi)明細(xì)及醫(yī)保限適癥，盤點(diǎn)耗材進(jìn)銷存。
??? 透析單重點(diǎn)審核透析記錄單的透析時(shí)間、頻次，血液凈化的方式，透析期間使用的藥品，與醫(yī)囑及患者結(jié)算清單核對(duì)情況；患者診斷與有藥品醫(yī)保限適癥藥物使用情況是否相符，特別注意核查患者的診斷依據(jù)；透析相關(guān)藥品和耗材重點(diǎn)核查采購(gòu)平臺(tái)數(shù)據(jù)、耗材隨貨同行單、醫(yī)院會(huì)計(jì)憑證、財(cái)務(wù)報(bào)表等，核查耗材的加成及采購(gòu)?fù)緩?；進(jìn)銷存數(shù)量的邏輯關(guān)系；財(cái)務(wù)賬目中金額與進(jìn)貨、銷售金額的邏輯關(guān)系。
??? 現(xiàn)場(chǎng)核查還需注意根據(jù)透析室透析單元的數(shù)量，醫(yī)護(hù)排班情況、在崗情況，計(jì)算單日血液凈化數(shù)量極值與當(dāng)日血液凈化計(jì)費(fèi)數(shù)量的邏輯關(guān)系。
??? 綜上所述，加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，對(duì)保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任、行業(yè)部門的主管責(zé)任以及醫(yī)保部門的主要責(zé)任，靈活運(yùn)用臨床診療路徑、醫(yī)保監(jiān)管思路、財(cái)務(wù)審計(jì)思路“三路歸并”的方法，可以有效解好醫(yī)保基金監(jiān)管這道“應(yīng)用題”，守護(hù)好百姓“救命錢”。