??? 為深入開(kāi)展群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治工作，鼓勵(lì)社會(huì)公眾和新聞媒體對(duì)涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的違法違規(guī)行為依法進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，西疇縣醫(yī)療保障局決定自即日起，向社會(huì)各界和廣大群眾公開(kāi)征集醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)行為線索，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)公告如下：
??? 一、線索征集內(nèi)容
??? 1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬摹?
??? 2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等有關(guān)資料，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用，騙取醫(yī)?；鸬摹?
??? 3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提供免費(fèi)接送、免費(fèi)體檢、免費(fèi)住院、包吃包住等方式誘導(dǎo)參保人特別是困難群眾到醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假就診、住院。
??? 4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)包干、減免費(fèi)用、返現(xiàn)、回扣、贈(zèng)送禮品、辦理會(huì)員卡、拉親朋好友等形式誘導(dǎo)參保人特別是困難群眾到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假診治、住院。
??? 5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)?；馂槟康倪^(guò)度診療、過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品耗材、診療項(xiàng)目收費(fèi)的。
??? 6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或已被暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，或代刷醫(yī)?？?，從而騙取醫(yī)?；鸬摹?
??? 7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供虛假處方騙取醫(yī)?；?，對(duì)人證不符情形未履行核實(shí)義務(wù)，協(xié)助他人冒名購(gòu)藥造成醫(yī)保基金損失的。
??? 8.定點(diǎn)零售藥店以騙取醫(yī)?；馂槟康膶⒈＝∑贰⑸钣闷?、非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品；誘導(dǎo)、協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”違規(guī)購(gòu)藥或購(gòu)買(mǎi)非病情需要的藥品，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅?。
??? 9.參保人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益，從而騙取醫(yī)?；鸬?。
??? 10.其他造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為。
??? 二、線索征集須知
??? 1.歡迎社會(huì)各界積極提供問(wèn)題線索，舉報(bào)投訴內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療保障基金使用相關(guān)。提供線索時(shí)應(yīng)盡可能列明問(wèn)題發(fā)生的時(shí)間、項(xiàng)目、內(nèi)容等具體情況，并附相關(guān)證據(jù)資料，對(duì)于明確可查的線索，將依法依規(guī)核查處理。
??? 2.舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況，對(duì)所舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。提供的線索應(yīng)避免以下行為：重復(fù)舉報(bào)、已經(jīng)辦結(jié)的舉報(bào)線索、法定途徑予以解決的、匿名舉報(bào)且無(wú)法提供證據(jù)材料的、被舉報(bào)人主體消失的、舉報(bào)線索內(nèi)容不具體、無(wú)具體被舉報(bào)人及違法事項(xiàng)或超過(guò)追訴期的。
??? 3.舉報(bào)人可以實(shí)名舉報(bào)或者匿名舉報(bào)。實(shí)名舉報(bào)應(yīng)提供本人真實(shí)身份信息和真實(shí)有效的聯(lián)系方式，如實(shí)提供舉報(bào)事項(xiàng)詳細(xì)情況和已掌握的相關(guān)證據(jù)材料，積極配合調(diào)查核實(shí)。
??? 三、獎(jiǎng)勵(lì)辦法
??? 我局將依法依規(guī)對(duì)舉報(bào)線索逐條進(jìn)行調(diào)查處理，并對(duì)舉報(bào)人信息、舉報(bào)線索予以嚴(yán)格保密。凡舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)的，將根據(jù)《西疇縣醫(yī)療保障局 西疇縣財(cái)政局關(guān)于印發(fā)<西疇縣欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》（西醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕1號(hào)）文件的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)的，將依法從嚴(yán)、從重處罰。對(duì)惡意舉報(bào)、誣告陷害他人的，將依法追究法律責(zé)任。
??? 四、舉報(bào)方式
????舉報(bào)電話：0876-7622639，0876——7626808。
??? 郵寄地址：云南省文山州西疇縣醫(yī)療保障局。
??? 特此公告。
西疇縣醫(yī)療保障局
2024年10月28日