??? 近年來，國家醫(yī)保局對醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用行為精準出擊，通過自查自糾、飛行檢查等方式持續(xù)深化基金監(jiān)管。各級定點醫(yī)療機構(gòu)也逐步落實主體責(zé)任，完善內(nèi)部管理。為了更好賦能廣大醫(yī)療機構(gòu)，小編整理了一些醫(yī)療機構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗，鼓勵各地學(xué)習(xí)借鑒，更加高效安全地使用人民群眾的“看病錢”“救命錢”。?
山東淄博市中心醫(yī)院：創(chuàng)新醫(yī)?；疬\行監(jiān)管模式
??? 強化醫(yī)療機構(gòu)自我管理主體責(zé)任。成立醫(yī)院醫(yī)保管理委員會，落實主要負責(zé)人抓基金安全職責(zé)，搭建三級監(jiān)管體系，各層級權(quán)責(zé)明晰，形成全方位管控。結(jié)合醫(yī)院實際，明確監(jiān)管要求37項、細化違規(guī)考核110項，完善基金使用內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?。面向領(lǐng)導(dǎo)班子、醫(yī)院中層、醫(yī)保專管員等人群，開展多層次、全方位培訓(xùn)。以績效考核及綜合目標管理為抓手，將各類違規(guī)事項直接與科室、個人績效掛鉤，全面提升全員醫(yī)?；鹗褂弥鲃庸芾硪庾R。
??? 信息賦能加強運行監(jiān)測。2021年12月，醫(yī)院創(chuàng)新成立“規(guī)范診療審核中心”，遴選醫(yī)保、藥學(xué)、物價等相關(guān)專業(yè)工作人員，實現(xiàn)業(yè)務(wù)互通，形成監(jiān)管合力。上線醫(yī)保、藥學(xué)智能審核系統(tǒng)，利用信息化、智能化手段聚焦規(guī)范診療，實行關(guān)口前移、全鏈條管理。一是“兩級”提醒攔截。將1300余條收費規(guī)則嵌入“收費審核系統(tǒng)”中，當(dāng)臨床開具與系統(tǒng)中規(guī)則不符的醫(yī)囑或“無醫(yī)囑收費”時，將被提醒或直接攔截，充分發(fā)揮審核人員“橋梁”作用，對收費疑點進行逐一排查，有效防范不規(guī)范收費現(xiàn)象。二是加強用藥審核。建立超說明書范圍用藥、超適應(yīng)癥用藥等31個預(yù)審核模塊并嵌入醫(yī)保規(guī)則，醫(yī)生開用藥醫(yī)囑時，“審方干預(yù)系統(tǒng)”會自動對門診和住院處方進行審核。如臨床開具“有醫(yī)保限用條件”的藥品時會有“雙提醒”（開具時“即時”提醒支付范圍、開具后在醫(yī)囑系統(tǒng)“長期”提醒）；如有不符合報銷條件的項目，系統(tǒng)進行篩查并提醒超限用藥，審核中心工作人員對疑點項目重點審核，或直接進行阻斷。審核系統(tǒng)還能與患者醫(yī)學(xué)檢驗值實時同步關(guān)聯(lián)，智能化對醫(yī)師處方醫(yī)囑進行審核。系統(tǒng)可以將患者在不同科室、經(jīng)不同醫(yī)師開具的處方匯總，及時發(fā)現(xiàn)并攔截多次開藥、重復(fù)用藥情況。對有違規(guī)行為的加強監(jiān)管力度，嚴重違反醫(yī)保政策的患者將被列入黑名單，限制開方取藥。三是實時預(yù)警防范DIP違規(guī)。將DIP各項規(guī)則嵌入系統(tǒng)，系統(tǒng)將自動抓取降低標準住院、分解住院等醫(yī)保違規(guī)事項及自費占比情況，并抓取疑點項目，同時實現(xiàn)臨床彈框告知、遠端實時查詢和出院預(yù)審核功能，協(xié)助臨床進行自我管理。四是嵌入慢病規(guī)則規(guī)范診療。制定慢病用藥及治療方案，當(dāng)醫(yī)師開具不屬于慢病病種范圍的藥品及檢查時，將被系統(tǒng)直接攔截，無法保存；同時對該患者本年度慢病藥品用量、金額等進行實時提醒，實現(xiàn)精細化管理。
??? 精細化推進DIP付費工作。轉(zhuǎn)變“粗放式”管理模式，從關(guān)注“收支、項目”轉(zhuǎn)向“價值醫(yī)療”。成立DIP質(zhì)控中心，組建“雙團隊”，分別為副高以上臨床醫(yī)師組成的DIP專家論證團隊，由醫(yī)保、病案、運營助理組成的聯(lián)合質(zhì)控團隊。利用“一系統(tǒng)”，通過數(shù)據(jù)賦能，對DIP規(guī)則智能化校驗。評估“全流程”，根據(jù)DIP病種、分值月度結(jié)算情況，圍繞“臨床診斷”“分值入組”兩個核心要素，對基于醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)療服務(wù)的全過程進行優(yōu)化完善。每月臨床專家對同專業(yè)、同病種診療過程進行MDT聯(lián)合論證，在兼顧同質(zhì)化與個體化基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可改進環(huán)節(jié)；質(zhì)控團隊接續(xù)日常開展病案審核、培訓(xùn)解讀工作，運營助理從提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量的角度進行全成本核算，分析臨床醫(yī)療能力廣度，為提高醫(yī)院學(xué)科建設(shè)及服務(wù)能力提供參考依據(jù)。
??? 打造收費物價全鏈條閉環(huán)管理。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格管理委員會，重構(gòu)全院醫(yī)療服務(wù)價格管理工作的組織體系和決策程序，強化合理收費監(jiān)管職能。實行收費物價病區(qū)劃片、專人專管方案，確保片區(qū)內(nèi)收費內(nèi)涵無偏差。落實新設(shè)備、新項目“預(yù)審制”，改進采購流程，設(shè)備購置前須與價格管理部門確認收費標準并進行可行性論證，嚴格審核準入，避免出現(xiàn)設(shè)備、材料購入后無收費標準的尷尬。?
??? 醫(yī)?；鸬氖刈o需要多方共同維系，希望各級醫(yī)療機構(gòu)互學(xué)互鑒、再接再厲，持續(xù)維護醫(yī)保基金安全。相信在各級醫(yī)療機構(gòu)的高度重視下、在智能監(jiān)管的賦能下、在全民監(jiān)督的熱情下，廣大人民群眾的“看病錢”“救命錢”都能花在刀刃上，醫(yī)?；鸬氖褂脮絹碓揭?guī)范！