各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、人民法院、人民檢察院、公安局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康和體育局：
??? 根據(jù)省醫(yī)療保障局、高級(jí)人民法院、人民檢察院、公安廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號(hào)），市醫(yī)療保障局聯(lián)合市中級(jí)人民法院、人民檢察院、公安局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)制定了我市《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
呂梁市醫(yī)療保障局??
呂梁市中級(jí)人民法院???
呂梁市人民檢察院
呂梁市公安局
呂梁市財(cái)政局
呂梁市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2024年5月8日
2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治實(shí)施方案
??? 為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，不斷強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，根據(jù)《省醫(yī)療保障局?省高級(jí)人民法院?省人民檢察院省公安廳省財(cái)政廳省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作的通知》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
??? 一、總體要求
??? 以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)問題深入開展專項(xiàng)整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長效機(jī)制，通過“當(dāng)下改”和“長久立”相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺(tái)階。
??? 二、工作重點(diǎn)
??? （一）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。要圍繞問題抓監(jiān)管，堅(jiān)持政策到哪里，監(jiān)管就要跟到哪里。特別是職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌改革的全面實(shí)施，基金監(jiān)管工作面臨著更加復(fù)雜的形勢(shì)，要認(rèn)真研究門診統(tǒng)籌監(jiān)管辦法，嚴(yán)防出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)和漏洞。
??? （二）聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。主要對(duì)2023年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品耗材進(jìn)行排查整治，特別是異常增長的藥品耗材，使用問題較多，必須重點(diǎn)跟蹤監(jiān)督監(jiān)管。
??? （三）聚焦糾治一體，對(duì)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問題整改。近兩年，國家、省、市組織飛檢時(shí)，都以骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、醫(yī)學(xué)檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)理療以及重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺癌等為重點(diǎn)，梳理出了突出問題清單，也形成了相對(duì)成熟的檢查指南。今年，繼續(xù)列為專項(xiàng)整治的重點(diǎn)，要根據(jù)國家、省、市下發(fā)的自查自糾問題清單，逐條逐項(xiàng)核對(duì)、排查、整治，確保問題清單逐一銷號(hào)，做到整改規(guī)范到位。
??? （四）聚焦誘導(dǎo)特殊人群住院騙保行為，發(fā)揮部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)職能，實(shí)施嚴(yán)厲打擊。主要對(duì)2023年以來，以定期體檢名義、上門接送當(dāng)?shù)剞r(nóng)村特殊人群到民營醫(yī)院住院，而且在住院期間提供免費(fèi)餐飲、生活用品、包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送等誘導(dǎo)手段，或者通過醫(yī)托、中介、“黃牛黨”有償（提取好處費(fèi)）推薦、介紹病人，或者私自減免起付線、降低個(gè)人自付比例拉攏病人，或者收集身份證、社保卡送康復(fù)理療、健康體檢等手段，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院的騙保行為，要從嚴(yán)從重、依法懲處。
??? （五）聚焦人工智能篩查疑點(diǎn)線索，開展核查調(diào)查與處置。各縣市區(qū)要充分運(yùn)用智能監(jiān)管子系統(tǒng)和三醫(yī)聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)發(fā)展平臺(tái)、藥品耗材鑒證核查平臺(tái)、住院行為監(jiān)控平臺(tái)“一系統(tǒng)三平臺(tái)”優(yōu)勢(shì)，對(duì)集中住院、藥品回流、門診超量開藥等大數(shù)據(jù)篩查的問題線索，嚴(yán)肅查處一批違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣?。通過數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)篩查、數(shù)據(jù)比對(duì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題線索，要及時(shí)組織開展自查自糾和線下核查調(diào)查，每周報(bào)告線索查處和自查自糾工作情況。凡是屬于事后監(jiān)管的，要按程序作出行政處罰和違約處理，不斷完善非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的整體水平。
??? 三、組織領(lǐng)導(dǎo)
??? 為了加強(qiáng)部門之間的聯(lián)動(dòng)協(xié)同，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，有序、有力、有效推進(jìn)整治工作，確保醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作措施落地落細(xì)，決定成立領(lǐng)導(dǎo)組。組成如下：
??? 組長：崔云生?市醫(yī)保局黨組書記、局長
??? 副組長：趙利寶?市醫(yī)保局一級(jí)調(diào)研員、市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人
??? 王霞 市中級(jí)人民法院黨組副書記、副院長
??? 王志華 市人民檢察院黨組副書記、副檢察長
??? 韓毅 市公安局黨委委員、副局長
??? 劉小軍 市財(cái)政局黨組成員、副局長
??? 李茂森 市衛(wèi)生健康委員會(huì)黨組成員、副主任?
??? 成員：高中峰 市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科科長
??? 李艷麗 市中級(jí)人民法院刑一庭庭長
??? 薛宇青 市人民檢察院第一檢察部副主任
??? 潘杰 市公安局刑偵支隊(duì)支隊(duì)長
??? 馬建生 市財(cái)政局社?？瓶崎L
??? 薛虎生 市衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政科科長
??? 主要職責(zé)：醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項(xiàng)整治，查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。人民法院負(fù)責(zé)審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對(duì)相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督，結(jié)合專項(xiàng)工作需要，必要時(shí)出臺(tái)典型案例指導(dǎo)各地規(guī)范辦案。公安部門負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時(shí)接收、調(diào)查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財(cái)政部門根據(jù)職責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督，并協(xié)助查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問題進(jìn)行處理。
??? 領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科，主任由高中峰同志擔(dān)任。主要負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)組日常工作；負(fù)責(zé)制定全市醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案；負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各有關(guān)部門之間的工作進(jìn)度；負(fù)責(zé)收集、匯總和上報(bào)相關(guān)工作數(shù)據(jù)、信息和資料；負(fù)責(zé)組織召開調(diào)度會(huì)、匯報(bào)會(huì)和重大案情查處協(xié)調(diào)會(huì)等會(huì)議；負(fù)責(zé)掌握了解工作中存在的問題，提出意見、建議，提供工作中涉及醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面政策咨詢、解釋；負(fù)責(zé)檢點(diǎn)、督導(dǎo)查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?；負(fù)責(zé)完成領(lǐng)導(dǎo)組交辦的其它工作任務(wù)。
??? 四、工作舉措
??? （一）堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)，依法分類處置。對(duì)欺詐騙保等違法犯
??? 罪行為，始終保持高壓態(tài)勢(shì)，重點(diǎn)打擊在犯罪中起組織、指使教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等。各縣市區(qū)醫(yī)保部門要履行好醫(yī)保基金監(jiān)管的主體責(zé)任，深刻反思汾陽殘康中醫(yī)醫(yī)院涉嫌的騙保案件教訓(xùn)，立即組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員召開緊急約談通報(bào)會(huì)議，認(rèn)真學(xué)習(xí)通報(bào)內(nèi)容，深刻汲取教訓(xùn)，對(duì)照骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域問題清單（見附件），結(jié)合實(shí)際，督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照問題清單，深入開展自查自糾，舉一反三，查找漏洞，補(bǔ)齊短板。壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)完善內(nèi)部制度機(jī)制。自查自糾整改落實(shí)情況將與日常監(jiān)管工作“真掛鉤”，自查自糾認(rèn)真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次。整改不認(rèn)真不到位的，不僅要從嚴(yán)從重處理，還要作為監(jiān)管重點(diǎn)對(duì)象。對(duì)一般違法違規(guī)問題，注重加強(qiáng)協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進(jìn)問題整改。省、市組織的飛行檢查、抽查復(fù)查和“回頭看”檢查，都將上述六個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)，對(duì)自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴(yán)處置。
??? （二）堅(jiān)持守正創(chuàng)新，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能?？偨Y(jié)提升現(xiàn)場(chǎng)檢查等傳統(tǒng)監(jiān)管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。加快推進(jìn)醫(yī)保端、醫(yī)院端、藥店端數(shù)據(jù)應(yīng)用，一是把人工智能審核作為重要抓手。要不斷更新知識(shí)庫和規(guī)則庫，充分應(yīng)用已經(jīng)建成的“一系統(tǒng)三平臺(tái)”，將篩查發(fā)現(xiàn)的問題線索下發(fā)各縣市區(qū)、各相關(guān)單位開展核查。要牢牢抓住疑點(diǎn)線索，通過聯(lián)合公安部門打擊一批，發(fā)揮懲戒作用；通過醫(yī)保部門查處一批，發(fā)揮警示作用；通過醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查規(guī)范一批，發(fā)揮自律作用。同時(shí)，要逐步將側(cè)重事后、兼顧事中、統(tǒng)籌事前向側(cè)重事前、統(tǒng)籌事中、兼顧事后轉(zhuǎn)變，讓預(yù)審核成為常態(tài)，使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹩伤勺?yōu)樽月?。二是全面開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管。呂梁市作為全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)，要在扎實(shí)推進(jìn)項(xiàng)目建設(shè)的同時(shí)，利用大數(shù)據(jù)篩查分析深藏?cái)?shù)據(jù)中的可疑線索，通過疑點(diǎn)線索來“順藤摸瓜”，深入查辦違法違規(guī)違約問題，彌補(bǔ)人力不足、能力不足、手段不足的短板，提升監(jiān)管效率和精準(zhǔn)打擊的能力。
??? （三）堅(jiān)持部門協(xié)同，發(fā)揮監(jiān)管合力。醫(yī)保部門要持續(xù)健全與審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)的溝通會(huì)商機(jī)制，共同研究打擊整治欺詐騙保實(shí)踐疑難問題，發(fā)布典型案例，強(qiáng)化以案釋法。持續(xù)健全與檢察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動(dòng)行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財(cái)政部門查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，合力落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。與衛(wèi)生健康部門建立線索移送機(jī)制，對(duì)涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。各部門要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索。有關(guān)部門要把黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育活動(dòng)、醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治與專項(xiàng)整治一體謀劃、一體部署、一體推進(jìn)。
??? （四）堅(jiān)持上下聯(lián)動(dòng)，用好線索核查。市里將繼續(xù)把智能審核“一系統(tǒng)三平臺(tái)”篩查分析發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)線索核查，作為專項(xiàng)整治的重要抓手，加強(qiáng)考核激勵(lì)、督查督導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，同向發(fā)力。各縣市區(qū)醫(yī)保部門要高度重視國家、省、市醫(yī)保局下發(fā)的可疑數(shù)據(jù)線索，逐條開展核查，確保線索清倉見底。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高，但核查進(jìn)度緩慢的線索，將列入重點(diǎn)檢查內(nèi)容，適時(shí)開展抽查復(fù)核。
??? （五）堅(jiān)持標(biāo)本兼治，健全長效機(jī)制。各部門要把整治工作與完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機(jī)制結(jié)合起來，深入查找并逐步解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機(jī)制短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全防范欺詐騙保長效機(jī)制。探索將專項(xiàng)整治工作與信用管理相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效使用醫(yī)?；?，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
??? 五、工作安排
??? （一）安排部署。六部門聯(lián)合印發(fā)《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治實(shí)施方案》，對(duì)整治工作進(jìn)行安排部署。（2024年5月10日前完成）。
??? （二）自查自糾。各級(jí)各部門特別是醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對(duì)標(biāo)問題清單開展大排查、大整治，要對(duì)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施以來發(fā)生的所有醫(yī)藥服務(wù)行為及醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用全面進(jìn)行自查自糾和“回頭看”，重點(diǎn)查處定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，不能忽視公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，發(fā)現(xiàn)問題立行立改。（2024年5月底前完成）。
??? （三）集中整治。要聚焦“五個(gè)重點(diǎn)”，開展聯(lián)合整治，確保專項(xiàng)整治工作取得實(shí)效。（2024年11月底前完成）。
??? （四）總結(jié)上報(bào)。各縣市區(qū)醫(yī)保部門要及時(shí)梳理專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，分析典型案例，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并上報(bào)專項(xiàng)整治工作情況。（2024年12月底前完成）。
??? 六、工作要求
??? 全市各級(jí)醫(yī)保、人民法院、檢察機(jī)關(guān)、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門要充分認(rèn)識(shí)做好專項(xiàng)整治的重要性，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，有力打擊醫(yī)保基金違法違規(guī)行為。
??? （一）強(qiáng)化組織實(shí)施。各縣市區(qū)要參照建立專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)組，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門工作。醫(yī)保部門要落實(shí)牽頭責(zé)任，按照專項(xiàng)整治方案要求，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，周密安排，精心組織，層層落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。要強(qiáng)化部門協(xié)同，主動(dòng)加強(qiáng)與審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)溝通會(huì)商，規(guī)范涉醫(yī)保案件的調(diào)查取證和審判工作；要加強(qiáng)與公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒，推動(dòng)行業(yè)治理；要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的溝通協(xié)作，按要求做好問題線索移送工作。
??? （二）壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。要落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，健全和完善醫(yī)保、紀(jì)檢、公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門間的線索通報(bào)、案件移送、研判會(huì)商、聯(lián)合行動(dòng)等工作機(jī)制，持續(xù)加大違法違紀(jì)問題線索向紀(jì)委監(jiān)委、公安移送力度，擴(kuò)大基金監(jiān)管成果運(yùn)用。國家、省、市下發(fā)的核查線索，要嚴(yán)查快處，及時(shí)反饋，做到對(duì)各種違法違規(guī)行為緊盯不放，依法查辦。對(duì)觸碰紅線性質(zhì)惡劣的騙保行為，要堅(jiān)持零容忍態(tài)度，實(shí)施重拳打擊。
??? （三）深入自查自糾。各縣市區(qū)醫(yī)保部門要聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺癌等重點(diǎn)領(lǐng)域，舉一反三，在轄區(qū)范圍內(nèi)開展排查整治，達(dá)到開展一次檢查、規(guī)范一類行為、治理一個(gè)領(lǐng)域的目的。要引導(dǎo)組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照問題清單，開展“真查”“真改”，壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任，發(fā)揮其內(nèi)生動(dòng)力，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為和收費(fèi)行為。
??? （四）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。要加大宣傳力度，動(dòng)員全社會(huì)參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問題。要完善舉報(bào)線索處理流程，充分利用舉報(bào)線索，以舉報(bào)線索為切入點(diǎn)，舉一反三，嚴(yán)格核查誘導(dǎo)住院、虛假住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。要用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng)，營造全社會(huì)參與基金監(jiān)管的良好輿論氛圍。要積極推行“網(wǎng)格化”管理，破解基層監(jiān)管力量薄弱、“最后一公里”盲區(qū)等工作難點(diǎn)問題。對(duì)整治期間發(fā)現(xiàn)的典型違法違規(guī)欺詐騙保案例，要嚴(yán)懲重處，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強(qiáng)化震懾作用。
??? （五）加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)。各級(jí)醫(yī)保局要聯(lián)合各部門統(tǒng)籌部署宣傳曝光工作，建立重大事項(xiàng)上報(bào)機(jī)制，對(duì)舉報(bào)案件和查處發(fā)現(xiàn)的重大輿情、重大案件及擬曝光的重要案例，及時(shí)上報(bào)市醫(yī)保局。要加大面向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的典型案例內(nèi)部通報(bào)力度，強(qiáng)化警示教育和震懾作用。同時(shí)要完善應(yīng)急處置機(jī)制，避免形成負(fù)面輿情。
??? （六）加強(qiáng)紀(jì)律建設(shè)。做好基金監(jiān)管工作，必須抓好自身隊(duì)伍建設(shè)，堅(jiān)決守住廉潔底線，全流程加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控。市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門要進(jìn)一步梳理基金監(jiān)管、準(zhǔn)入把關(guān)、協(xié)商談判、協(xié)議管理、執(zhí)法監(jiān)督、收費(fèi)確定、集中帶量采購、費(fèi)用審核撥付等方面存在的廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立健全長效工作機(jī)制。同時(shí)，還要強(qiáng)化安全保密意識(shí)，確保不出問題。特別在監(jiān)督檢查過程中要依法依程序，文明執(zhí)法，注重溝通，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。
??? （七）落實(shí)通報(bào)制度。醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作以及大數(shù)據(jù)篩查分析發(fā)現(xiàn)的可疑線索查實(shí)情況，實(shí)行“周報(bào)告”制度。各縣市區(qū)每周一上午12：00前，將上周專項(xiàng)整治工作情況和可疑線索查實(shí)情況按時(shí)匯總報(bào)送。2024年12月25日前報(bào)告專項(xiàng)整治工作總結(jié)。
??? 市醫(yī)療保障局聯(lián)系人：高中峰0358－8245330
??? 市中級(jí)人民法院聯(lián)系人：李艷麗0358－8425060
??? 市人民檢察院聯(lián)系人：薛宇青0358－8222440
??? 市公安局聯(lián)系人：潘杰13353580085
??? 市財(cái)政局聯(lián)系人：馬建生0358－8223687
??? 市衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：薛虎生0358－8224496
??? 附件1
??? 國家局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療
??? 保障基金典型問題清單（2024版）
??? 按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合近年來國家飛行檢查工作實(shí)踐，國家醫(yī)療保障局會(huì)同有關(guān)部門梳理了心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)六個(gè)領(lǐng)域常見的違法違規(guī)典型問題清單，供各地結(jié)合本地政策及臨床實(shí)際工作參考使用。
??? 一、心血管內(nèi)科類（12條）
|
序號(hào)
|
問題
|
有關(guān)依據(jù)
|
違規(guī)類型
|
違規(guī)示例
|
|
1
|
心內(nèi)科開展經(jīng)血管介入等治療，實(shí)際使用的一次性高值耗材數(shù)量與收費(fèi)數(shù)量不符。
|
導(dǎo)管、導(dǎo)絲、起搏器、支架、球囊等一次性高值耗材使用的真實(shí)性。
|
虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目或重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某醫(yī)院為急性心肌梗死患者開展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，術(shù)中實(shí)際使用＊＊公司生產(chǎn)的冠脈導(dǎo)引導(dǎo)絲1根，但按照3根收取費(fèi)用，其中2根屬于虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目或重復(fù)收費(fèi)。
|
|
2
|
心內(nèi)科經(jīng)血管介入治療使用的不同廠家、不同規(guī)格、不同價(jià)格的一次性高值耗材之間相互串換收費(fèi)。
|
導(dǎo)管、導(dǎo)絲、起搏器、支架、球囊等一次性高值耗材使用的真實(shí)性。
|
串換項(xiàng)目
|
示例：某醫(yī)院為冠心病患者開展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，術(shù)中使用＊＊公司生產(chǎn)的普通球囊（非藥物涂層球囊，單價(jià)3300元／個(gè)），但按照該公司生產(chǎn)的藥物涂層球囊（單價(jià)6400元／個(gè)）進(jìn)行收費(fèi)，屬于串換項(xiàng)目。
|
|
3
|
開展冠脈介入項(xiàng)目，重復(fù)收取冠脈造影費(fèi)用。
|
《診療目錄》（泛指各地執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格和醫(yī)保支付政策，因不同地方政策不同，各地應(yīng)結(jié)合本地政策參考使用，下同）中，冠脈腔內(nèi)成形術(shù)／球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)、腔內(nèi)激光成形術(shù)、內(nèi)膜旋磨術(shù)、溶栓術(shù)、局部放射治療術(shù)、局部藥物釋放治療術(shù)、心肌血管重建術(shù)等冠脈介入項(xiàng)目內(nèi)涵：含靶血管造影。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜定向旋切術(shù)項(xiàng)目內(nèi)涵：含靶血管造影。某醫(yī)院為急性心肌梗塞的患者行冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜定向旋切術(shù)，手術(shù)步驟為靶血管造影、送入旋切導(dǎo)管、充盈球囊旋切病變、撤出器械。醫(yī)院收取“冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜定向旋切術(shù)”、“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”費(fèi)用。其中，“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”為重復(fù)收費(fèi)。
|
|
4
|
開展同一段冠脈血管病變介入項(xiàng)目，重復(fù)收取擴(kuò)張術(shù)費(fèi)用。
|
《診療目錄》中，冠脈內(nèi)支架置入術(shù)、內(nèi)膜旋磨術(shù)、腔內(nèi)激光成形術(shù)等經(jīng)血管介入項(xiàng)目內(nèi)涵：含主要操作步驟之前的球囊預(yù)擴(kuò)張或之后的球囊擴(kuò)張。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（STENT）項(xiàng)目內(nèi)涵：含為放置冠脈內(nèi)支架而進(jìn)行的球囊預(yù)擴(kuò)張和支架打開后的支架內(nèi)球囊高壓擴(kuò)張。某醫(yī)院為患者行左前降支支架置入術(shù)，手術(shù)步驟包括靶血管造影、球囊預(yù)擴(kuò)張、置入支架、球囊高壓擴(kuò)張、撤出器械。醫(yī)院收取“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（STENT）”和2次“經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)”費(fèi)用。其中，2次“經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)”為重復(fù)收費(fèi)。
|
|
5
|
開展同一段冠脈血管病變介入項(xiàng)目，重復(fù)收取支架置入費(fèi)用。
|
《診療目錄》中，冠脈內(nèi)膜旋磨術(shù)、腔內(nèi)激光成形術(shù)等經(jīng)血管介入項(xiàng)目內(nèi)涵：含支架置入。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，高速冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜旋磨術(shù)項(xiàng)目內(nèi)涵：含旋磨后支架置入。某醫(yī)院為嚴(yán)重冠心病患者行前降支高速冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜旋磨術(shù)，手術(shù)步驟包括靶血管造影、送入旋磨導(dǎo)絲、推進(jìn)病變旋磨、置入支架、撤出器械。醫(yī)院收取“高速冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜旋磨術(shù)”和“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（STENT）”費(fèi)用。其中，“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（STENT）”為重復(fù)收費(fèi)。
|
|
6
|
開展經(jīng)血管介入診療項(xiàng)目，重復(fù)收取麻醉、穿刺、注射、置管等費(fèi)用。
|
《診療目錄》中，經(jīng)血管介入治療分類內(nèi)涵：含局部麻醉、穿刺、注射、置管費(fèi)用，涉及冠脈造影術(shù)、多普勒血流測(cè)量術(shù)、血管內(nèi)超聲檢查、腔內(nèi)成形術(shù)、支架置入術(shù)、激光成形術(shù)、溶栓術(shù)等具體診療項(xiàng)目。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》經(jīng)血管介入診療總說明明確，經(jīng)血管介入治療已含局部麻醉、穿刺、注射、置管、數(shù)字減影DSA、X線電視錄像、拍片及膠片費(fèi)，不得另行收費(fèi)。某醫(yī)院對(duì)所有接受介入治療的患者，除收取對(duì)應(yīng)手術(shù)治療費(fèi)用外，額外收取“靜脈注射”、“靜脈輸液”費(fèi)用。“靜脈注射”或“靜脈輸液”費(fèi)用為重復(fù)收費(fèi)。
|
|
7
|
開展經(jīng)血管介入項(xiàng)目，擴(kuò)張多支血管超出計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
|
《診療目錄》中，經(jīng)血管介入治療總說明明確，經(jīng)血管介入治療以擴(kuò)張一支冠脈血管為基價(jià)，擴(kuò)張多支血管加收一定比例，涉及冠脈腔內(nèi)成形術(shù)／球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)、腔內(nèi)激光成形術(shù)、內(nèi)膜旋磨術(shù)、內(nèi)膜旋切術(shù)、溶栓術(shù)、局部放射治療術(shù)、局部藥物釋放治療術(shù)等具體診療項(xiàng)目。
|
超標(biāo)準(zhǔn)
收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，介入治療原則上以經(jīng)一根血管的介入治療為起點(diǎn)，每增加一根血管的治療加收20％。某醫(yī)院為嚴(yán)重冠心病的患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，擴(kuò)張3支血管。醫(yī)院按全價(jià)收取3次“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）”費(fèi)用，其中2次應(yīng)按全價(jià)的20％收取，超出部分為超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
|
|
8
|
開展冠脈內(nèi)局部放射治療，重復(fù)收取同位素放射源及放療裝置的使用費(fèi)用。
|
《診療目錄》中，冠脈內(nèi)局部放射治療術(shù)項(xiàng)目內(nèi)涵：含同位素放射源及放療裝置的使用。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，冠脈內(nèi)局部放射治療術(shù)項(xiàng)目內(nèi)涵：含冠脈造影、同位素放射源及放療裝置的使用。某醫(yī)院為動(dòng)脈粥樣硬化患者開展冠脈內(nèi)局部放射治療，已收取“冠脈內(nèi)局部放射治療術(shù)”費(fèi)用，重復(fù)收取同位素放射源費(fèi)用，屬于重復(fù)收費(fèi)。
|
|
9
|
動(dòng)態(tài)心電圖與遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)項(xiàng)目互相串換收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，動(dòng)態(tài)心電圖項(xiàng)目內(nèi)涵：皮膚清潔處理，安放電極，固定電極及導(dǎo)線，使用心電圖機(jī)，指導(dǎo)患者記錄，一般連續(xù)記錄24小時(shí)，有效記錄時(shí)間應(yīng)在22小時(shí)以上，計(jì)算機(jī)輔助人工分析數(shù)據(jù)，出具報(bào)告；按次計(jì)價(jià)。遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)項(xiàng)目內(nèi)涵：皮膚清潔處理，安放并固定電極，通過中心工作站實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)心電變化，按小時(shí)計(jì)價(jià)。
|
串換項(xiàng)目
|
示例：某醫(yī)院為心悸患者使用心電圖機(jī)，安放電極后進(jìn)行24小時(shí)心電圖檢查，應(yīng)收取“動(dòng)態(tài)心電圖”（單價(jià)：160元／次）費(fèi)用，但醫(yī)院實(shí)際按照“遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)”（單價(jià)：10元／小時(shí)）收取費(fèi)用，24小時(shí)收取240元，屬于串換項(xiàng)目。
|
|
10
|
開展遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)，重復(fù)收取心電監(jiān)測(cè)費(fèi)用。
|
《診療目錄》中，遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)項(xiàng)目內(nèi)涵：皮膚清潔處理，安放并固定電極，通過中心工作站實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)心電變化。心電監(jiān)測(cè)項(xiàng)目內(nèi)涵：使用無創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，設(shè)定監(jiān)測(cè)參數(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電變化，含呼吸頻率監(jiān)測(cè)。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某醫(yī)院為室性心律失常患者設(shè)置監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，通過中心工作站實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)心電變化，共監(jiān)護(hù)24小時(shí)。醫(yī)院按照24小時(shí)同時(shí)收取“遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)”（單價(jià)：10元／小時(shí)）、“心電監(jiān)測(cè)”（單價(jià)：3.5元／小時(shí)）費(fèi)用。其中，“心電監(jiān)測(cè)”為重復(fù)收費(fèi)。
|
|
11
|
使用血壓計(jì)、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓，按照動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)項(xiàng)目內(nèi)涵：氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀自動(dòng)測(cè)量血壓，指導(dǎo)患者記錄當(dāng)天的日?；顒?dòng)，取下記錄儀輸入電腦，經(jīng)相關(guān)軟件編輯，并按設(shè)定間期記錄20小時(shí)以上血壓。
|
重復(fù)收費(fèi)或串換項(xiàng)目
|
示例：某醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員為住院患者開展體溫、測(cè)血壓等生命體征監(jiān)測(cè)，屬于常規(guī)的護(hù)理操作，不應(yīng)額外收費(fèi)，但醫(yī)院按照“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)”（單價(jià)：6元／小時(shí)）收取費(fèi)用，屬于重復(fù)收費(fèi)。
|
|
12
|
未按照心臟電生理檢查項(xiàng)目計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、心排出量測(cè)定、心內(nèi)電生理檢查等心臟電生理檢查項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位為“次”。
|
超標(biāo)準(zhǔn)
收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，有創(chuàng)性心內(nèi)電生理檢查，計(jì)價(jià)單位為次，單價(jià)為1900元／次。某醫(yī)院為患者開展有創(chuàng)性心內(nèi)電生理檢查，檢查時(shí)長2小時(shí)，應(yīng)收取1次“有創(chuàng)性心內(nèi)電生理檢查”費(fèi)用，但醫(yī)院按小時(shí)計(jì)費(fèi)收取2次，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
|
??? 二、骨科類（15條）
|
序號(hào)
|
問題
|
有關(guān)依據(jù)
|
違規(guī)類型
|
違規(guī)示例
|
|
1
|
骨科一次性使用高值耗材，收費(fèi)數(shù)量超出實(shí)際使用數(shù)量。
|
髓內(nèi)釘、螺釘、金屬接骨板、關(guān)節(jié)鋼板、骨針、人工骨、異體骨、固定棒、椎間融合器、骨水泥、脊柱內(nèi)鏡、等離子刀頭、鈦板等一次性高值耗材使用的真實(shí)性。
|
虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目或重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某醫(yī)院為骨折患者開展切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中使用金屬接骨板2塊、接骨螺釘8個(gè)。但醫(yī)院按金屬接骨板3塊、接骨螺釘10個(gè)進(jìn)行收費(fèi)，超出實(shí)際使用數(shù)量收費(fèi)的部分屬于虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目或重復(fù)收費(fèi)。
|
|
2
|
不同廠家、不同規(guī)格、不同價(jià)格的骨科一次性使用高值耗材之間相互串換收費(fèi)。
|
髓內(nèi)釘、螺釘、金屬接骨板、關(guān)節(jié)鋼板、骨針、人工骨、異體骨、固定棒、椎間融合器、骨水泥、脊柱內(nèi)鏡、等離子刀頭、鈦板等一次性高值耗材使用的真實(shí)性。
|
串換項(xiàng)目
|
示例：某醫(yī)院為骨折患者開展切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中使用普通接骨螺釘（單價(jià)650元／個(gè)）8個(gè)，但按照自攻型鎖定釘（單價(jià)1200元／個(gè)）8個(gè)進(jìn)行收費(fèi)，屬于串換項(xiàng)目。
|
|
3
|
將成套使用的人工關(guān)節(jié)、內(nèi)固定材料等拆分為單個(gè)組件收費(fèi)，單個(gè)組件收取費(fèi)用之和大于成套費(fèi)用。
|
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)用耗材“零差率”銷售政策。
|
分解收費(fèi)
|
示例：某醫(yī)院將成套使用的“人工髖關(guān)節(jié)”（1套價(jià)格2萬元），拆分為“股骨柄”“金屬頭”“髖臼內(nèi)杯”“髖臼杯系統(tǒng)”分別收費(fèi)，四個(gè)部件費(fèi)用合計(jì)2.5萬元，超出成套價(jià)格，屬于分解收費(fèi)。
|
|
4
|
各類骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)間相互串換收費(fèi)。
|
各類骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)收費(fèi)的準(zhǔn)確性。
|
串換項(xiàng)目
|
示例：某醫(yī)院為四肢骨折患者開展內(nèi)外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，應(yīng)當(dāng)收取“內(nèi)外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”費(fèi)用（單價(jià)：2200元），實(shí)際收取“三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”費(fèi)用（單價(jià)：3100元），屬于串換項(xiàng)目。
|
|
5
|
將椎間盤消融治療操作串換為心臟電生理診療項(xiàng)目分類下的射頻消融術(shù)收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，“射頻消融術(shù)”屬于心臟電生理診療類，腫瘤消融、椎間盤消融等診療操作有其他對(duì)應(yīng)的診療項(xiàng)目。
|
串換項(xiàng)目
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)按射頻、臭氧、離子等消融方式分別計(jì)價(jià)，單價(jià)介于2200元—3200元／每間盤之間。某醫(yī)院為腰椎間盤突出癥患者行腰椎間盤射頻消融術(shù)，應(yīng)收取“腰椎間盤射頻消融術(shù)”費(fèi)用（單價(jià)：2500元），但醫(yī)院實(shí)際收取心臟電生理診療項(xiàng)目下的“射頻消融術(shù)”（單價(jià)：4200元），屬于串換項(xiàng)目。
|
|
6
|
開展椎間融合器植入植骨融合術(shù)，重復(fù)收取脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)、減壓術(shù)費(fèi)用。
|
《診療目錄》中，脊柱椎間融合器植入植骨融合術(shù)項(xiàng)目內(nèi)涵：含脊髓神經(jīng)根松解、椎板切除減壓。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某醫(yī)院為脊柱滑脫患者行脊柱椎間融合器植入植骨融合術(shù)，收取“脊柱椎間融合器植入植骨融合術(shù)”“脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)”費(fèi)用。其中，“脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)”屬于重復(fù)收費(fèi)。
|
|
7
|
開展椎間盤髓核摘除術(shù)并收費(fèi)，重復(fù)收取椎間盤摘除術(shù)、椎間盤消融術(shù)費(fèi)用。
|
開展椎間盤髓核摘除術(shù)，手術(shù)范圍已包括摘除椎間盤。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某醫(yī)院為腰椎間盤突出癥患者行后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術(shù)，收取“后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術(shù)（MED）”“經(jīng)皮激光腰椎間盤摘除術(shù)”“椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)”等費(fèi)用。其中，“經(jīng)皮激光腰椎間盤摘除術(shù)”“椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)”為重復(fù)收費(fèi)。
|
|
8
|
開展關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)（如半月板修整、韌帶重建、骨折復(fù)位、滑膜切除等），重復(fù)收取關(guān)節(jié)鏡檢查費(fèi)用。
|
相應(yīng)診療規(guī)范。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某醫(yī)院為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退行性病變患者行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，每例收取“關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)”和“關(guān)節(jié)鏡檢查”費(fèi)用，“關(guān)節(jié)鏡檢查”費(fèi)用為重復(fù)收費(fèi)。
|
|
9
|
未按照手術(shù)使用設(shè)備加收計(jì)價(jià)單位收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，電／氣鉆、電／氣鋸、高頻電刀等手術(shù)使用設(shè)備加收的計(jì)價(jià)單位為“次”。
|
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，使用動(dòng)力鉆加收單價(jià)為350元，計(jì)價(jià)單位為次。某醫(yī)院對(duì)脛腓骨骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，將動(dòng)力鉆使用按脛骨、腓骨兩部位分別計(jì)費(fèi)，一次手術(shù)收費(fèi)共收取2次“使用動(dòng)力鉆加收”，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
|
|
10
|
開展關(guān)節(jié)腔灌注治療，重復(fù)收取關(guān)節(jié)穿刺費(fèi)用。
|
《診療目錄》中，關(guān)節(jié)腔灌注治療項(xiàng)目內(nèi)涵：含穿刺。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，關(guān)節(jié)腔灌注治療項(xiàng)目內(nèi)涵為：含關(guān)節(jié)穿刺。某醫(yī)院對(duì)膝關(guān)節(jié)積液患者行關(guān)節(jié)腔灌注治療，收取“關(guān)節(jié)腔灌注治療”“關(guān)節(jié)穿刺術(shù)”費(fèi)用。其中，“關(guān)節(jié)穿刺術(shù)”費(fèi)用為重復(fù)收費(fèi)。
|
|
11
|
不同的中醫(yī)骨科手法整復(fù)術(shù)之間串換收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，中醫(yī)骨折手法整復(fù)術(shù)按照部位、操作方式不同，有不同的診療項(xiàng)目。
|
串換項(xiàng)目
|
示例：某醫(yī)院中醫(yī)師對(duì)脊柱骨折患者，通過牽引過伸按壓法進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)收取“骨折手法整復(fù)術(shù)”（單價(jià)210元）費(fèi)用，但實(shí)際收取“麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療”（單價(jià)700元）費(fèi)用，屬于串換項(xiàng)目。
|
|
12
|
開展C型臂術(shù)中透視等項(xiàng)目，未按照計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，C型臂術(shù)中透視計(jì)價(jià)單位為“次”或“半小時(shí)”，有的省份規(guī)定每例手術(shù)C型臂術(shù)中透視計(jì)費(fèi)不得超過一定次數(shù)或金額。
|
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，C型臂術(shù)中透視單價(jià)為50元／半小時(shí)，每例手術(shù)最多不超過250元。某醫(yī)院為患者開展骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中C型臂透視7次，醫(yī)院收取7次“C型臂術(shù)中透視”費(fèi)用，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
|
|
13
|
開展骨密度測(cè)定等項(xiàng)目，未按照計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，骨密度測(cè)定計(jì)價(jià)單位為“次”。
|
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，骨密度測(cè)定計(jì)價(jià)單位為“次”。某醫(yī)院為患者開展“骨密度測(cè)定”，分別測(cè)定腰椎、髖部、前臂3個(gè)部位，應(yīng)按照1次“骨密度測(cè)定”收費(fèi)，但醫(yī)院實(shí)際收取3次費(fèi)用，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
|
|
14
|
將普通手術(shù)切口的縫合步驟，按照皮瓣成形術(shù)進(jìn)行收費(fèi)。
|
相應(yīng)診療規(guī)范。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某醫(yī)院為患者行肘關(guān)節(jié)游離體切開取出術(shù)，手術(shù)步驟為切開關(guān)節(jié)、取出游離體、探查前后關(guān)節(jié)腔、沖洗、縫合包扎。醫(yī)院收取“肘關(guān)節(jié)游離體切開取出術(shù)”“任意皮瓣成形術(shù)”費(fèi)用，其中，“任意皮瓣成形術(shù)”為重復(fù)收費(fèi)。
|
|
15
|
開展腔鏡等微創(chuàng)類手術(shù)時(shí)，超標(biāo)準(zhǔn)收取特大換藥或大換藥費(fèi)用。
|
《診療目錄》中，依據(jù)實(shí)際換藥面積大小或使用敷料多少，分特大、大、中、小換藥。
|
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，特大換藥指創(chuàng)面面積在50cm2以上或創(chuàng)面長度在25cm以上。某醫(yī)院開展射頻消融腰椎間盤摘除術(shù)后換藥，將微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)面按照“特大換藥”收取費(fèi)用，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
|
??? 三、血液凈化類（6條）
|
序號(hào)
|
問題
|
有關(guān)依據(jù)
|
違規(guī)類型
|
違規(guī)示例
|
|
1
|
開展血液凈化類診療項(xiàng)目，將不能單獨(dú)收費(fèi)的一次性耗材進(jìn)行額外收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，血液透析、血液灌流、血液濾過等項(xiàng)目，一次性耗材不屬于除外內(nèi)容。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，血液濾過無可另行收費(fèi)的除外內(nèi)容。某醫(yī)院對(duì)慢性腎功能衰竭患者開展血液濾過治療，將不能單獨(dú)收費(fèi)的一次性管路、廢液袋進(jìn)行收費(fèi)，屬于重復(fù)收費(fèi)。
|
|
2
|
開展連續(xù)性血液凈化／連續(xù)性腎臟替代治療，同時(shí)重復(fù)收取血液透析費(fèi)用。
|
《診療目錄》中，連續(xù)性血液凈化項(xiàng)目內(nèi)涵：含透析液。連續(xù)性腎臟替代治療項(xiàng)目內(nèi)涵：含連續(xù)性血液濾過、連續(xù)性血液透析、連續(xù)性血液透析濾過、緩慢單純超濾、高容量血液濾過、緩慢低流量每日透析等。按照相應(yīng)診療規(guī)范，連續(xù)性血液凈化／連續(xù)性腎臟替代治療，包括血液透析治療內(nèi)容。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，連續(xù)性血液凈化單價(jià)120元／小時(shí)，血液透析單價(jià)400元／次。某醫(yī)院對(duì)慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化，持續(xù)24小時(shí)，收取“連續(xù)性腎臟替代治療”費(fèi)用共2880元，同時(shí)收取“血液透析”費(fèi)用400元，其中“血液透析”費(fèi)用為重復(fù)收費(fèi)。
|
|
3
|
按小時(shí)收費(fèi)的血液凈化類診療項(xiàng)目（如自動(dòng)腹膜透析、連續(xù)性血液凈化等），收費(fèi)數(shù)量超過實(shí)際提供的診療服務(wù)數(shù)量。
|
血液凈化類診療項(xiàng)目收費(fèi)的準(zhǔn)確性。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某慢性腎功能衰竭患者，住院3天，醫(yī)院開展“連續(xù)性血液凈化”，上下機(jī)時(shí)間間隔為24小時(shí)，但實(shí)際收費(fèi)數(shù)量為26小時(shí)，大于實(shí)際透析時(shí)長，屬于重復(fù)收費(fèi)。
|
|
4
|
按次收費(fèi)的血液凈化類診療項(xiàng)目，按治療時(shí)長進(jìn)行收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，血液透析、血液灌流、血液濾過、血液透析濾過、血透監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位為“次”。
|
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，血液透析濾過單價(jià)600元，計(jì)價(jià)單位為次。某醫(yī)院對(duì)慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析濾過治療，治療時(shí)長4小時(shí)，應(yīng)收取1次“血液透析濾過”費(fèi)用600元。但醫(yī)院以小時(shí)為單位收取4次“血液透析濾過”費(fèi)用共2400元，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
|
|
5
|
將血液透析濾過項(xiàng)目分解為多個(gè)項(xiàng)目分別收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，血液透析濾過項(xiàng)目內(nèi)涵是使用血液透析濾過機(jī)和相應(yīng)管路，將病人血液引出體外并利用血液濾過器進(jìn)行血液透析加濾過治療。
|
分解收費(fèi)
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，血液透析濾過單價(jià)600元／次，血液透析單價(jià)400元／次，血液濾過單價(jià)300元／次。某醫(yī)院使用血液透析濾過機(jī)，對(duì)慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析加濾過治療，應(yīng)收取“血液透析濾過”費(fèi)用600元，但實(shí)際收取“血液透析”費(fèi)用400元和“血液濾過”費(fèi)用300元，屬于分解收費(fèi)。
|
|
6
|
開展血液凈化類診療項(xiàng)目時(shí)，將費(fèi)用較低的項(xiàng)目串換成費(fèi)用較高的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。
|
相應(yīng)診療規(guī)范。
|
串換項(xiàng)目
|
示例：某省《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，血液透析濾過單價(jià)600元／次，血液濾過單價(jià)300元／次。某醫(yī)院使用血液透析濾過機(jī)，對(duì)患者進(jìn)行血液濾過治療，應(yīng)收取“血液濾過”費(fèi)用300元，但實(shí)際收取“血液透析濾過”費(fèi)用600元，屬于串換項(xiàng)目。
|
??? 四、康復(fù)類（16條）
|
序號(hào)
|
問題
|
有關(guān)依據(jù)
|
違規(guī)類型
|
違規(guī)示例
|
|
1
|
開展言語能力篩查，將不符合醫(yī)保限定支付條件的費(fèi)用納入醫(yī)保支付。
|
《診療目錄》中，言語能力篩查項(xiàng)目支付條件：限支付疑似言語功能障礙患者，不包括言語功能不能恢復(fù)的患者，一個(gè)疾病過程支付不超過兩次。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
|
示例：某醫(yī)院為失去言語理解、表述能力一年的腦梗死住院病人開展言語能力篩查3次（超過2次），醫(yī)保支付3次。該案例中，患者所患疾病和支付次數(shù)均超出醫(yī)保限定支付條件。
|
|
2
|
開展吞咽功能障礙檢查，將不符合醫(yī)保限定支付數(shù)量的費(fèi)用納入醫(yī)保支付。
|
《診療目錄》中，吞咽功能障礙檢查項(xiàng)目支付條件：一個(gè)疾病過程支付不超過三次。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算
|
示例：某醫(yī)院對(duì)腦?；颊咴谝淮巫≡浩陂g開展吞咽功能障礙檢查6次，醫(yī)保支付6次，其中3次超出醫(yī)保限定支付條件。
|
|
3
|
開展手功能評(píng)定項(xiàng)目，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥；2．不符合醫(yī)保限定支付的總時(shí)間或評(píng)定間隔時(shí)間。
|
《診療目錄》中，手功能評(píng)定項(xiàng)目支付條件：明確手功能障礙，且支付總時(shí)間不超過90天，評(píng)定間隔時(shí)間不短于14天。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算
|
示例：某醫(yī)院為手部功能正常的患者進(jìn)行手功能評(píng)定，住院21天每7天評(píng)定1次，住院周期內(nèi)共評(píng)定3次（評(píng)定間隔時(shí)間短于14天），費(fèi)用均由醫(yī)保支付。該案例中，患者無醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥，且不滿足醫(yī)保限定支付的評(píng)定間隔。
|
|
4
|
開展腦癱肢體綜合訓(xùn)練，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付對(duì)象；2．不符合醫(yī)保支付年齡限制；3．同時(shí)開展運(yùn)動(dòng)療法時(shí)，超出醫(yī)保支付限制。
|
《診療目錄》中，腦癱肢體綜合訓(xùn)練限支付兒童。3歲以前，每年支付不超過6個(gè)月；3歲以后，每年支付不超過3個(gè)月。支付總年限不超過5年；每日支付不超過2次。與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中1項(xiàng)限定支付范圍。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
|
示例：某醫(yī)院為成人患者開展腦癱肢體綜合訓(xùn)練10天，費(fèi)用由醫(yī)保支付。該案例中，成人患者非醫(yī)保限定的支付對(duì)象。
|
|
5
|
開展截癱肢體綜合訓(xùn)練，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付天數(shù)及頻次；2．同時(shí)使用運(yùn)動(dòng)療法時(shí)，超出醫(yī)保支付限制。
|
《診療目錄》中，截癱肢體綜合訓(xùn)練一個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月；每日支付不超過2次。與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中1項(xiàng)。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
|
示例：某醫(yī)院為患者每天進(jìn)行截癱肢體綜合訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)療法，共收費(fèi)100天，截癱肢體綜合訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)療法分別每日支付1次，超出醫(yī)保限定支付的天數(shù)，且不符合同時(shí)使用運(yùn)動(dòng)療法時(shí)只支付1項(xiàng)的限制。
|
|
6
|
開展截肢肢體綜合訓(xùn)練，將不符合醫(yī)保限定支付天數(shù)的費(fèi)用納入醫(yī)保支付。
|
《人力資源社會(huì)保障部?國家衛(wèi)生計(jì)生委?民政部?財(cái)政部?中國殘聯(lián)關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號(hào)）規(guī)定，上肢訓(xùn)練支付不超過30天，下肢訓(xùn)練支付不超過20天，髖關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)離斷、高位大腿截肢訓(xùn)練支付不超過90天。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算
|
示例：某醫(yī)院開展截肢肢體綜合訓(xùn)練時(shí)，上肢訓(xùn)練收費(fèi)40天，下肢訓(xùn)練收費(fèi)40天，費(fèi)用均由醫(yī)保支付，超出上肢、下肢醫(yī)保支付分別不超過30天、20天的限制。
|
|
7
|
開展運(yùn)動(dòng)療法，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥；2．不符合醫(yī)保限定支付天數(shù)及頻次；3．與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練同時(shí)使用時(shí)，不符合醫(yī)保支付限制。
|
《診療目錄》中，運(yùn)動(dòng)療法限支付器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡功能障礙的患者，一個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月；每日支付不超過2次（包括項(xiàng)目合并計(jì)算）。與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練同時(shí)使用時(shí)只支付其中1項(xiàng)。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算
|
示例：某醫(yī)院為腦梗死偏癱肢體活動(dòng)障礙住院病人，每天進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法和偏癱肢體綜合訓(xùn)練，2個(gè)項(xiàng)目費(fèi)用每天均由醫(yī)保支付。該案例中，患者所患疾病不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥，且不符合與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練同時(shí)使用時(shí)只支付其中1項(xiàng)的限制。
|
|
8
|
開展大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥；2．不符合醫(yī)保限定支付天數(shù)。
|
《診療目錄》中，大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練支付條件為有明確的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，且一個(gè)疾病過程支付不超過90天。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
|
示例：某醫(yī)院對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常的髖關(guān)節(jié)炎患者，進(jìn)行大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，費(fèi)用由醫(yī)保支付，不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥。
|
|
9
|
開展電動(dòng)起立床訓(xùn)練，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付場(chǎng)景；2．不符合醫(yī)保限定支付康復(fù)目標(biāo)；3．不符合醫(yī)保限定支付天數(shù)。
|
《診療目錄》中，電動(dòng)起立床訓(xùn)練限支付住院期間，以減少臥床并發(fā)癥為治療目的或者以直立行動(dòng)為康復(fù)目標(biāo)，支付不超過30天。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
|
示例：某醫(yī)院對(duì)門診病人開展電動(dòng)起立床訓(xùn)練10日，費(fèi)用由醫(yī)保支付，不符合醫(yī)保限支付住院期間費(fèi)用的限制。
|
|
10
|
開展徒手手功能訓(xùn)練，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥；2．不符合醫(yī)保限定支付天數(shù)。
|
《診療目錄》中，徒手手功能訓(xùn)練支付條件為有明確的手功能障礙，且一個(gè)疾病過程支付不超過90天。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
|
示例：某醫(yī)院對(duì)手功能正常患者，進(jìn)行徒手手功能訓(xùn)練，費(fèi)用由醫(yī)保支付，不符合醫(yī)保限定支付的適應(yīng)癥。
|
|
11
|
開展作業(yè)療法，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥；2．不符合醫(yī)保限定支付天數(shù)及頻次。
|
《診療目錄》中，作業(yè)療法限支付器質(zhì)性病變導(dǎo)致的生活、工作能力障礙。一個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月；每日支付不超過1次。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
|
示例：某醫(yī)院為焦慮抑郁病人（屬于功能性的生活、工作能力障礙，非器質(zhì)性病變）開展作業(yè)療法15日，費(fèi)用由醫(yī)保支付，不符合醫(yī)保限支付器質(zhì)性病變導(dǎo)致障礙的限制。
|
|
12
|
開展偏癱肢體綜合訓(xùn)練，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付天數(shù)及頻次；2．與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)，不符合醫(yī)保支付限制。
|
《診療目錄》中，偏癱肢體綜合訓(xùn)練1個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月；每日支付不超過2次，與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中1項(xiàng)。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
|
示例：某醫(yī)院為腦梗偏癱病人每日進(jìn)行偏癱肢體綜合訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)療法，兩個(gè)治療項(xiàng)目費(fèi)用均由醫(yī)保支付，不符合與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付1項(xiàng)的限制條件。
|
|
13
|
開展精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥；2．不符合人員資質(zhì)限制；3．不符合醫(yī)保限定支付天數(shù)及頻次。
|
《診療目錄》中，精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練限支付精神障礙康復(fù)期患者，在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由具有資格的精神衛(wèi)生專業(yè)人員或在其指導(dǎo)下的社工操作，且每年支付不超過90天，每天支付不超過一次。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
|
示例：某精神病醫(yī)院對(duì)精神分裂癥急性期患者（非康復(fù)期）開展精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練10日，費(fèi)用由醫(yī)保支付，不符合醫(yī)保限支付精神障礙康復(fù)期患者的限制。
|
|
14
|
開展日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥；2．不符合醫(yī)保限定支付天數(shù)；3．不符合醫(yī)保繼續(xù)支付的限定條件。
|
《診療目錄》中，日常生活動(dòng)作訓(xùn)練限支付日常生活活動(dòng)能力障礙（ADL）患者，重度患者支付不超過90天，中度患者支付不超過60天，輕度患者支付不超過30天，每14天訓(xùn)練經(jīng)功能量表評(píng)定后取得明確功能進(jìn)步才可繼續(xù)支付。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
|
示例：某患者可以正常生活并能自理，但醫(yī)院在其住院期間，每日開展日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，費(fèi)用由醫(yī)保支付，不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥。
|
|
15
|
開展吞咽功能障礙訓(xùn)練，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥；2．不符合醫(yī)保限定支付醫(yī)院限制；3．不符合醫(yī)保限定支付天數(shù)及頻次。
|
《診療目錄》中，吞咽功能障礙訓(xùn)練限支付中、重度功能障礙；三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)?？漆t(yī)院使用。一個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月；每日支付不超過2次（含普通訓(xùn)練和器械訓(xùn)練）。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
|
示例：某醫(yī)院為腦梗死病人進(jìn)行吞咽功能障礙訓(xùn)練10天，費(fèi)用由醫(yī)保支付，但住院病歷記錄該病人吞咽功能正常，飲水無嗆咳，不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥。
|
|
16
|
開展認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練，醫(yī)保支付存在下述問題：1．不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥；2．不符合醫(yī)保限定支付天數(shù)及頻次。
|
《診療目錄》中，認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練限支付器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認(rèn)知知覺功能障礙。1個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月；每日支付不超過2次。
|
將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算
|
示例：某醫(yī)院為焦慮抑郁狀態(tài)（屬于功能性障礙、非器質(zhì)性病變）患者開展認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練5天，費(fèi)用由醫(yī)保支付，不符合醫(yī)保限支付器質(zhì)性病變導(dǎo)致障礙的限制。
|
??? 五、醫(yī)學(xué)影像類（14條）
|
1
|
開展數(shù)字化攝影（DR）?，將膠片等一次性耗材費(fèi)用串換為診療項(xiàng)目收費(fèi)。
|
《診療項(xiàng)目》中，X線攝影分類項(xiàng)目下，以膠片尺寸命名的項(xiàng)目實(shí)際是診療項(xiàng)目，含曝光、沖洗、診斷和膠片等費(fèi)用，非膠片等一次性耗材使用費(fèi)用。
|
串換項(xiàng)目
|
示例：某醫(yī)院開展數(shù)據(jù)化攝影（DR），使用10×12吋膠片，膠片采購單價(jià)為8元／片，應(yīng)按照8元／片進(jìn)行收費(fèi)，但醫(yī)院對(duì)照當(dāng)?shù)亍豆⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中X線攝影分類項(xiàng)目下10×12吋X線攝影項(xiàng)目收費(fèi)（單價(jià)：16元／片），屬于串換項(xiàng)目。
|
|
2
|
開展數(shù)字化攝影（DR）?，收取膠片費(fèi)用超出實(shí)際使用張數(shù)。
|
膠片收費(fèi)的準(zhǔn)確性。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某醫(yī)院開展數(shù)字化攝影（DR）?，正側(cè)位2次曝光，影像打印在一張膠片上，應(yīng)收取1張膠片費(fèi)用，但實(shí)際收取2張膠片費(fèi)用，屬于重復(fù)收費(fèi)。
|
|
3
|
開展X線攝影檢查并收費(fèi)，重復(fù)收取X線透視費(fèi)用。
|
X線透視一般指使用傳統(tǒng)X線設(shè)備開展的影像檢查，X線攝影（DR）設(shè)備與傳統(tǒng)X線設(shè)備不兼容。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某醫(yī)院對(duì)患者開展足部X線攝影（DR）檢查，收取“X線攝影（DR）”和“普通透視（四肢）”費(fèi)用，其中“普通透視（四肢）”為重復(fù)收費(fèi)。
|
|
4
|
開展經(jīng)皮超選擇性動(dòng)脈造影，重復(fù)收取經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影。
|
相應(yīng)診療規(guī)范。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某醫(yī)院開展經(jīng)皮超選擇性肝動(dòng)脈造影，操作步驟為動(dòng)脈穿刺、置入鞘管、超選擇性肝動(dòng)脈造影，收取“經(jīng)皮超選擇性動(dòng)脈造影”“經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影”費(fèi)用。其中，“經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影”屬于重復(fù)收費(fèi)。
|
|
5
|
開展非超聲檢查項(xiàng)目并收費(fèi)，重復(fù)收取屬于超聲檢查項(xiàng)目類別下的圖象記錄費(fèi)用。
|
《診療項(xiàng)目》中，計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告、彩色膠片報(bào)告屬于超聲檢查分類下的圖象記錄附加收費(fèi)項(xiàng)目。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某地《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定：“計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”“彩色膠片報(bào)告”屬于超聲檢查分類下的圖象記錄附加收費(fèi)項(xiàng)目。某醫(yī)院將磁共振檢查出具的報(bào)告，按照“計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”收取費(fèi)用，屬于重復(fù)收費(fèi)。
|
|
6
|
違反彩色多普勒超聲等影像檢查項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位收費(fèi)。
|
《診療項(xiàng)目》中，彩色多普勒超聲類檢查項(xiàng)目有不同的計(jì)價(jià)單位，如按“每肢”“每個(gè)部位”“每支血管”“每次”“每人次”等進(jìn)行計(jì)價(jià)。
|
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
|
示例：某地《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，四肢血管彩色多普勒超聲按“每肢”進(jìn)行計(jì)價(jià)收費(fèi)。某醫(yī)院按肢體中的血管數(shù)量多次收費(fèi)，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
|
|
7
|
開展某一系統(tǒng)的影像檢查（如X線檢查、超聲檢查等）時(shí)，將該系統(tǒng)組成部分另行收費(fèi)。
|
相應(yīng)診療規(guī)范和《診療目錄》。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某地《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，上消化道造影內(nèi)涵：含食管、胃、十二指腸造影。某醫(yī)院開展上消化道造影，收取“上消化道造影”“食管造影”費(fèi)用。其中“食管造影”屬于重復(fù)收費(fèi)。
|
|
8
|
為同一患者開展多個(gè)部位或多次同類影像檢查（如CT、磁共振、超聲等），未按計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，對(duì)同一患者多個(gè)部位同時(shí)開展CT、磁共振、超聲等檢查，第二個(gè)以上部位或第二次以上檢查，按原價(jià)一定比例收費(fèi)或按照加收項(xiàng)目收費(fèi)。
|
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
|
示例1：某地《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，X線計(jì)算機(jī)體層（CT）掃描統(tǒng)一說明：對(duì)同一患者多個(gè)部位同時(shí)檢查時(shí)，第二個(gè)以上部位應(yīng)按50％收費(fèi)。某醫(yī)院對(duì)患者同時(shí)開展上腹部、下腹部CT平掃，應(yīng)收取1.5次“普通CT平掃”費(fèi)用，但醫(yī)院實(shí)際收取2次，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。示例2：某地《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定：磁共振對(duì)同一患者多部位同時(shí)檢查時(shí)，第二個(gè)以上部位應(yīng)收取加收項(xiàng)目。某醫(yī)院對(duì)同一部位正、側(cè)位磁共振掃描，應(yīng)收取“磁共振平掃”“磁共振平掃加收”費(fèi)用，實(shí)際收取2次“磁共振平掃”費(fèi)用，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
|
|
9
|
開展床旁檢查（如X線透視檢查、超聲檢查等）并收費(fèi)，重復(fù)收取同類常規(guī)檢查費(fèi)用。
|
《診療目錄》中，床旁檢查不得與常規(guī)檢查重復(fù)計(jì)價(jià)。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某地《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定：床旁透視與透視常規(guī)檢查不能同時(shí)收取費(fèi)用。某醫(yī)院對(duì)重癥患者開展床旁透視，收取“床旁透視”“透視常規(guī)檢查”費(fèi)用。其中，“透視常規(guī)檢查”屬于重復(fù)收費(fèi)。類似的還有床旁B超檢查、床旁彩色多普勒超聲檢查、床旁超聲心動(dòng)圖等。
|
|
10
|
開展CT、磁共振等增強(qiáng)掃描，重復(fù)收取平掃費(fèi)用。
|
《診療目錄》中，CT、磁共振平掃后同時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，不同省份計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同。有的省份兩個(gè)項(xiàng)目分別計(jì)價(jià)且不得同時(shí)收費(fèi)，有的省份在平掃費(fèi)用基礎(chǔ)上加收一定費(fèi)用。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某地《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，CT平掃單價(jià)為80元／部位，CT增強(qiáng)掃描單價(jià)為120元／部位，且明確規(guī)定CT平掃與CT增強(qiáng)掃描不得同時(shí)收費(fèi)。某醫(yī)院對(duì)患者開展CT增強(qiáng)掃描，因在注射增強(qiáng)劑前進(jìn)行一次平掃，故同時(shí)收取“CT平掃”“CT增強(qiáng)掃描”費(fèi)用。其中，“CT平掃”屬于重復(fù)收費(fèi)。
|
|
11
|
將針對(duì)特定科室、特定適應(yīng)癥的檢查項(xiàng)目（如CT、彩超等）作為常規(guī)檢查，向大多數(shù)患者普遍開展并收費(fèi)。
|
臨床路徑及檢查適應(yīng)癥。
|
過度檢查
|
示例1：某醫(yī)院以CT機(jī)帶三維重建功能為由，對(duì)所有CT檢查的患者均收取三維重建、冠矢狀面重建費(fèi)用，實(shí)際對(duì)大部分患者的診斷均未使用重建影像，屬于過度檢查。示例2：某醫(yī)院眼科將胸部CT作為眼科疾病必查項(xiàng)目，屬于過度檢查。示例3：某醫(yī)院將“頸部血管彩色多普勒超聲”“四肢血管彩色多普勒超聲”“四肢多普勒血流圖”檢查作為住院患者的常規(guī)檢查，屬于過度檢查。
|
|
12
|
將在低分辨率、低排數(shù)、低場(chǎng)強(qiáng)設(shè)備上開展的CT、磁共振檢查按照高分辨率、高排數(shù)、高場(chǎng)強(qiáng)設(shè)備計(jì)價(jià)收費(fèi)。
|
《診療項(xiàng)目》中，X線計(jì)算機(jī)體層（CT）、磁共振等檢查按設(shè)備型號(hào)、性能分別計(jì)價(jià)。
|
串換項(xiàng)目
|
示例：某地《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，磁共振平掃項(xiàng)目內(nèi)涵：場(chǎng)強(qiáng)≥0.5T，＜1．5T的每部位收費(fèi)420元，場(chǎng)強(qiáng)3.0T及以上每部位840元。某醫(yī)院磁共振機(jī)場(chǎng)強(qiáng)0.5T，按每部位840元收費(fèi)，屬于串換項(xiàng)目。
|
|
13
|
開展臨床操作的各類影像引導(dǎo)（如CT、磁共振、超聲等），收取引導(dǎo)費(fèi)用時(shí)重復(fù)收取相應(yīng)部位的檢查費(fèi)用，或者收取圖文報(bào)告、膠片費(fèi)用。
|
各類影像引導(dǎo)是臨床醫(yī)師在開展治療、手術(shù)時(shí)為動(dòng)態(tài)觀察操作過程、精準(zhǔn)定位相關(guān)病灶而實(shí)施的輔助操作，而各類影像檢查是為診斷疾病通過一定方式顯示人體器官組織的形態(tài)狀況等圖像的檢查方式，開展引導(dǎo)不應(yīng)收取檢查費(fèi)用，也不應(yīng)該收取反映影像檢查結(jié)果的載體如圖文報(bào)告、膠片等的費(fèi)用。
|
重復(fù)收費(fèi)
|
示例：某醫(yī)院開展肝囊腫穿刺，使用彩超引導(dǎo)，在收取“臨床操作的彩色多普勒超聲引導(dǎo)”費(fèi)用的同時(shí)，重復(fù)收取“彩色多普勒超聲常規(guī)檢查”“淺表器官彩色多普勒超聲檢查”“計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”等費(fèi)用，屬于重復(fù)收費(fèi)。
|
|
14
|
未進(jìn)行血管造影操作，收取非血管介入臨床操作數(shù)字減影（DSA）引導(dǎo)費(fèi)用。
|
非血管介入臨床操作數(shù)字減影（DSA）引導(dǎo)指利用數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)輔助完成臨床診療過程，適用于心、?腦、全身血管造影，介入治療等。
|
串換項(xiàng)目
|
示例：某醫(yī)院使用數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）為患者開展氣管造影檢查，除支氣管造影費(fèi)用外應(yīng)當(dāng)收取“臨床操作的CT引導(dǎo)”（單價(jià)180元）費(fèi)用，實(shí)際收取“非血管介入臨床操作數(shù)字減影（DSA）引導(dǎo)”（單價(jià)600元）費(fèi)用，屬于串換項(xiàng)目。
|
??? 六、臨床檢驗(yàn)類（4條）
|
序號(hào)
|
問題
|
有關(guān)依據(jù)
|
違規(guī)類型
|
違規(guī)示例
|
|
1
|
將針對(duì)特定科室、特定適應(yīng)癥的檢查項(xiàng)目作為常規(guī)檢查，向大多數(shù)患者普遍開展并收費(fèi)。
|
相應(yīng)診療規(guī)范。
|
過度檢查
|
示例：糞寄生蟲鏡檢一般用于寄生蟲感染的診斷。某醫(yī)院為心血管內(nèi)科患者普遍無指征開具“糞寄生蟲鏡檢”并收費(fèi)，屬于過度檢查。其他類似的示例還有：1、為開展凝血功能檢查的患者普遍開具“血漿D－二聚體測(cè)定”；2、同時(shí)開展“C—反應(yīng)蛋白”與“超敏C反應(yīng)蛋白”；3、為開展腎功能檢查的患者普遍開具“血清胱抑素測(cè)定”；4、為開展血脂檢查的患者普遍開具“血清載脂蛋白AI測(cè)定”；5、大規(guī)模同時(shí)開具“降鈣素原（PCT）”“超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）”“N端－B型鈉尿肽前體（NT－ProBNP）”檢測(cè)；6、為開展“梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定”患者普遍開具“不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)”；7、將“癌胚抗原測(cè)定”“糖類抗原測(cè)定”“糖化血紅蛋白測(cè)定”“血栓彈力圖試驗(yàn)”列入患者入院常規(guī)檢查大規(guī)模開展。
|
|
2
|
違反臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位收費(fèi)。
|
《診療項(xiàng)目》中，不同的臨床檢查項(xiàng)目，存在項(xiàng)、次、每個(gè)抗原等不同的計(jì)費(fèi)單位。
|
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
|
示例：某地《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中，血栓彈力圖試驗(yàn)（TEG）項(xiàng)目內(nèi)涵：按“項(xiàng)”收費(fèi)。某醫(yī)院開展血栓彈力圖試驗(yàn)（TEG）檢查，按檢查使用的試劑杯數(shù)收費(fèi)，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
|
|
3
|
各類臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不同檢驗(yàn)方法學(xué)之間相互串換收費(fèi)。
|
《診療目錄》中，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)方法不同，收費(fèi)不同。
|
串換項(xiàng)目
|
示例：某醫(yī)院使用酶法開展葡萄糖測(cè)定（單價(jià)：5.52元／次），但按照干化學(xué)法（單價(jià)：9.20元／次）進(jìn)行收費(fèi)，屬于串換項(xiàng)目。
|
|
4
|
不同臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目之間相互串換收費(fèi)。
|
臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)的準(zhǔn)確性。
|
串換項(xiàng)目
|
示例：某醫(yī)院開展B型鈉尿肽前體?（PRO－BNP）測(cè)定，但按照N端－B型鈉尿肽前體（NT－?ProBNP）測(cè)定進(jìn)行收費(fèi)，屬于串換項(xiàng)目。
|
|
附件2
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單
|
|
|
領(lǐng)域
|
具體項(xiàng)目
|
備注
|
|
|
一、骨科
|
1．分解收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)做關(guān)節(jié)腔灌注治療時(shí)，同時(shí)收取關(guān)節(jié)穿刺術(shù)費(fèi)用
|
|
|
|
2．分解收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)做人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)或半月板切除術(shù)時(shí)，同時(shí)收取關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費(fèi)用
|
|
|
|
3．分解收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)做后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術(shù)時(shí)，同時(shí)收取椎管擴(kuò)大減壓術(shù)費(fèi)用
|
|
|
|
4．分解收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)做后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術(shù)時(shí)，同時(shí)收取椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)費(fèi)用
|
|
|
|
5．分解收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)做后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術(shù)時(shí)，同時(shí)收取椎間盤摘除術(shù)費(fèi)用
|
|
|
|
6．串換收費(fèi)－將非電動(dòng)腰椎牽引串換為電動(dòng)腰椎牽引收費(fèi)
|
|
|
|
二、心內(nèi)科
|
1．重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行血栓彈力圖試驗(yàn)（TEG）時(shí)，分解為多個(gè)試驗(yàn)杯計(jì)費(fèi)，按照規(guī)定計(jì)價(jià)單位是次
|
|
|
|
三、醫(yī)學(xué)影像檢查
|
1．分解收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科收取病理彩色圖文報(bào)告的同時(shí)又收取顯微攝影術(shù)
|
|
|
|
三、醫(yī)學(xué)影像????檢查
|
2．超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行頸部血管彩色多普勒超聲檢查時(shí)，醫(yī)院將頸部動(dòng)脈拆分為雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈收費(fèi)，按照規(guī)定頸部血管彩色多普勒超聲內(nèi)涵包括頸動(dòng)脈、頸靜脈、椎動(dòng)脈，該項(xiàng)目最大可計(jì)費(fèi)3個(gè)部位，共計(jì)180元。該院超過180元進(jìn)行收費(fèi)
|
|
|
|
3．分解收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行體層（CT）成象檢查時(shí)，同時(shí)收?。–T）平掃三維重建
|
|
|
|
4．串換項(xiàng)目－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者做CT、核磁時(shí)收取高壓注射器費(fèi)用，按照規(guī)定高壓注射器只有在介入治療的除外內(nèi)容中可收取
|
|
|
|
5．重復(fù)收費(fèi)－放射式?jīng)_擊波治療按部位收取，或每天一次收費(fèi)。計(jì)價(jià)單位為“次”，且每次間隔5－7天
|
|
|
|
6．重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)院給患者進(jìn)行胃鏡治療（編碼為31打頭）時(shí)，同時(shí)收取手術(shù)中使用氬氣刀加收，按照規(guī)定只能在無編碼為“33”打頭的手術(shù)治療中加收。
|
|
|
|
7．重復(fù)收費(fèi)－行“＊＊鏡手術(shù)”同時(shí)收取“＊＊檢查”或“手術(shù)中使用各種內(nèi)鏡加收”費(fèi)用
|
|
|
|
8．分解收費(fèi)－將一次完整的診療過程重復(fù)多次收費(fèi)（計(jì)價(jià)單位為“次”，按部位多次計(jì)費(fèi)）
|
|
|
|
9．超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)－行四肢血管彩色多普勒超聲檢查時(shí)，超300元標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
|
|
|
|
10．超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)－行多部位彩超檢查時(shí)，未按加收價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
|
|
|
|
11．串換項(xiàng)目－使用無創(chuàng)動(dòng)脈功能監(jiān)測(cè)行動(dòng)脈硬化檢查時(shí)，串換為下（上）肢多普勒血流圖收費(fèi)
|
|
|
|
三、醫(yī)學(xué)影像????檢查
|
12．串換項(xiàng)目－醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)學(xué)影像儲(chǔ)存及傳輸系統(tǒng)（PACS）串換為數(shù)字影像服務(wù)收費(fèi)
|
|
|
|
13．過度診療－違反診療規(guī)范實(shí)施與疾病關(guān)聯(lián)性不高的檢查項(xiàng)目（開展腹部彩色多普勒超聲檢查時(shí)，將此項(xiàng)目作為常規(guī)檢查）
|
|
|
|
14．過度診療－違反診療規(guī)范實(shí)施與疾病關(guān)聯(lián)性不高的檢查項(xiàng)目（為非胸、腹部患者進(jìn)行磁共振掃描（MRI）時(shí)，常規(guī)收取此項(xiàng)費(fèi)用）
|
|
|
|
15．超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)－淺表器官彩色多普勒超聲檢查，需多部位同時(shí)做時(shí)，每增加一個(gè)部位按80元收取，進(jìn)行淺表器官彩色多普勒超聲檢查多部位均按基價(jià)90元收取
|
|
|
|
16．分解收費(fèi)－行宮腔鏡檢查時(shí)，分解為宮腔鏡檢查和宮頸內(nèi)口探查術(shù)進(jìn)行收費(fèi)
|
|
|
|
17．串換項(xiàng)目科室為患者進(jìn)行的普通眼底照相串換為眼底照相（全成像加收），且無全成像報(bào)告支撐
|
|
|
|
四、臨床檢查
四、臨床查檢
|
1．重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者做腦電圖錄象監(jiān)測(cè)時(shí)，同時(shí)收取腦電圖費(fèi)用
|
|
|
|
2．超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行臨床操作的彩色多普勒超聲引導(dǎo)時(shí)，應(yīng)該按實(shí)際使用時(shí)間收費(fèi)，實(shí)際按手術(shù)時(shí)間收費(fèi)
|
|
|
|
3．串換項(xiàng)目－醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科做原位雜交技術(shù)時(shí)，實(shí)際使用的試劑為（熒光2－4色），串換為（熒光5色）收取費(fèi)用
|
|
|
|
4．重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行C反應(yīng)蛋白測(cè)定時(shí)，同時(shí)收取超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定費(fèi)用
|
|
|
|
5．重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)院為患者行血?dú)夥治鰰r(shí)，同時(shí)收取高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)
|
|
|
|
6．過度診療－醫(yī)療機(jī)構(gòu)給非惡性腫瘤患者進(jìn)行高爾基體蛋白73（GP73）測(cè)定，此項(xiàng)目主要用于對(duì)肝癌患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以輔助判斷疾病進(jìn)程或治療效果，不能作為惡性腫瘤早期診斷或確診的依據(jù)，不用于普通人群的腫瘤篩查
|
|
|
|
7．重復(fù)收費(fèi)－“尿液分析”＋“尿沉渣定量”＋“尿沉渣鏡檢”同時(shí)開展，多記鏡檢費(fèi)用
|
|
|
|
8．串換項(xiàng)目－開展血清肌紅蛋白測(cè)定時(shí)，使用免疫熒光法串換為熒光酶免法收費(fèi)
|
|
|
|
9．串換項(xiàng)目－開展血清肌鈣蛋白Ⅰ測(cè)定時(shí)，使用免疫熒光法串換為熒光酶免法收費(fèi)
|
|
|
|
10．串換項(xiàng)目－開展血清肌酸激酶－MB同工酶質(zhì)量測(cè)定時(shí)，使用免疫熒光法串換為熒光酶免法收費(fèi)
|
|
|
|
11．串換項(xiàng)目－行血同型半胱氨酸測(cè)定時(shí)，使用的試劑方法為酶循環(huán)法，串換為高效液相法加收費(fèi)用
|
|
|
|
12．過度檢查－違反診療規(guī)范實(shí)施與疾病關(guān)聯(lián)性不高的檢查項(xiàng)目（本產(chǎn)品用于體外定量檢測(cè)人血清中甲胎蛋白（AFP）的含量。將用于對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以輔助判斷疾病進(jìn)程或治療效果，不能作為惡性腫瘤早期診斷或確診的依據(jù)，不能用于普通人群的腫瘤篩查。不能作為常規(guī)項(xiàng)目廣泛開展）
|
|
|
|
四、臨床檢查
|
13．過度檢查－違反診療規(guī)范實(shí)施與疾病關(guān)聯(lián)性不高的檢查項(xiàng)目，作為常規(guī)項(xiàng)目廣泛開展（將用于定量檢測(cè)人血清中癌胚抗原（CEA）的含量或體外定量測(cè)定人體血清樣本中a－L－巖藻糖苷酶（AFU）的活性。用于普通人群的腫瘤篩查。不能作為常規(guī)項(xiàng)目廣泛開展）
|
|
|
|
14．過度檢查－違反診療規(guī)范實(shí)施與疾病關(guān)聯(lián)性不高的檢查項(xiàng)目（行血脂篩查時(shí)血清載脂蛋白AⅠ測(cè)定、血清載脂蛋白B測(cè)定、血清載脂蛋白E測(cè)定及血清載脂蛋白α測(cè)定；行生化檢驗(yàn)時(shí)血清碳酸氫鹽（HCO3）測(cè)定；為非肝病患者行肝功能篩查時(shí)甘膽酸檢測(cè)；為非腎臟疾病患者行尿α1微量球蛋白測(cè)定；開展感染性疾病篩查行甲型肝炎抗體測(cè)定（Anti－HAV）、丁型肝炎抗體測(cè)定（Anti－HDV）、戊型肝炎抗體測(cè)定（Anti－HEV）；行凝血功能篩查時(shí)血漿抗凝血酶Ⅲ抗原測(cè)定（AT—ⅢAg）；行血?dú)夥治鰰r(shí)將高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)（MHB—RT）等項(xiàng)目列為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目）
|
|
|
|
15．過度檢查－違反診療規(guī)范實(shí)施與疾病關(guān)聯(lián)性不高的檢查項(xiàng)目，開展感染性疾病篩查時(shí)，同時(shí)進(jìn)行梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定和快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）檢測(cè)
|
|
|
|
16．串換項(xiàng)目－行普通腦電圖檢查時(shí)，將未進(jìn)行有創(chuàng)操作的普通腦電圖檢查串換為特殊腦電圖進(jìn)行收費(fèi)
|
|
|
|
五、康復(fù)
|
1．串換項(xiàng)目－使用SET治療工作站給未穿懸吊背心的患者治療，串換為減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練收費(fèi)
|
|
|
|
2．超醫(yī)保支付范圍－將不符合醫(yī)保限定支付條件的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算，【運(yùn)動(dòng)療法，全身肌力訓(xùn)練）和偏癱肢體綜合訓(xùn)練醫(yī)?；鹜瑫r(shí)支付（不能同時(shí)支付）或作業(yè)療法、言語訓(xùn)練每日不能超過1次】。
|
|
|
|
3．超醫(yī)保支付范圍－將不符合醫(yī)保限定支付條件的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算（1個(gè)疾病過程支付不能超過4次）
|
|
|
|
4．其他－違反診療規(guī)范實(shí)施與疾病關(guān)聯(lián)性不高的診療項(xiàng)目。（有明確的功能障礙；評(píng)定由3名以上專業(yè)人員開展，至少包含兩個(gè)評(píng)估項(xiàng)目；一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過三次；兩次評(píng)定間隔時(shí)間不短于14天）
|
|
|
|
六、其他
六、其它
|
1．重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)做甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)時(shí)，同時(shí)收取甲狀腺癌根治術(shù)費(fèi)用
|
|
|
|
2．重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行闌尾切除術(shù)或膽囊切除術(shù)或卵巢修補(bǔ)術(shù)時(shí)，同時(shí)收取人工氣腹術(shù)費(fèi)用
|
|
|
|
3．重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行腸切除術(shù)或腸造瘺還納術(shù)或結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)，同時(shí)收取腸吻合術(shù)費(fèi)用
|
|
|
|
4．重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行卵巢囊腫剔除術(shù)時(shí)，同時(shí)收取卵巢修補(bǔ)術(shù)費(fèi)用
|
|
|
|
5．超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行電針治療時(shí)，每天按照3對(duì)穴位以上收取費(fèi)用，按照規(guī)定每天最多收取3對(duì)穴位費(fèi)用
|
|
|
|
6．超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行氣壓治療時(shí)，應(yīng)按“次”收費(fèi)，實(shí)際按部位收費(fèi)
|
|
|
|
7．超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行冰凍切片檢查與診斷時(shí)，計(jì)價(jià)單位為“例”，同次手術(shù)應(yīng)按一例收取，其余部分按加收計(jì)費(fèi)
|
|
|
|
8．重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行脊柱椎間融合器植入植骨融合術(shù)時(shí)，同時(shí)收取脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)費(fèi)用
|
|
|
|
9．串換項(xiàng)目－醫(yī)療機(jī)構(gòu)將中草藥放入容器中產(chǎn)生蒸汽，對(duì)患者進(jìn)行局部治療，串換為中藥熏藥治療收費(fèi)
|
|
|
|
10．串換項(xiàng)目－醫(yī)療機(jī)構(gòu)位手術(shù)室給患者壓力監(jiān)測(cè)時(shí)，未進(jìn)行有創(chuàng)操作、未使用一次性壓力傳感器，串換為動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)收取費(fèi)用
|
|
|
|
11．重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行慢性潰瘍修復(fù)術(shù)時(shí)，同時(shí)收取同一部位皮膚潰瘍清創(chuàng)術(shù)費(fèi)用
|
|
|
|
12．串換項(xiàng)目－醫(yī)院使用子午流注低頻治療儀為患者進(jìn)行治療，收取子午流注開穴法費(fèi)用，而該儀器的使用范圍是對(duì)輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛有一定程度的緩解和改善，無選穴開穴的描述。
|
|
|
|
13．超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)院為患者行隔物灸法時(shí)按部位收費(fèi)，根據(jù)規(guī)定應(yīng)該按“次”收費(fèi)
|
|
|
|
14．重復(fù)收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)時(shí)，同時(shí)收取肛門直腸測(cè)壓費(fèi)用或捆綁收取肛直腸肌電測(cè)量費(fèi)用
|
|
|
|
六、其它
|
15．無依據(jù)收費(fèi)－眼科手術(shù)的除外內(nèi)容中無一次性眼科手術(shù)刀，不可以收費(fèi)
|
|
|
|
16．重復(fù)收費(fèi)－規(guī)定的計(jì)價(jià)單位是“每種藥物”，實(shí)際按照每種藥物的檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)重復(fù)收費(fèi)（血清藥物濃度測(cè)定）
|
|
|
|
17．重復(fù)收費(fèi)－將一次完整的治療過程重復(fù)多次收費(fèi)（經(jīng)絡(luò)穴位測(cè)評(píng)療法、電子生物反饋療法）
|
|
|
|
18．超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)－使用靜脈藥物配置的藥物進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，超10元標(biāo)準(zhǔn)每次按12元收費(fèi)
|
|
|
|
19．超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)－行無插管全身麻醉時(shí)，超過200元標(biāo)準(zhǔn)按980元收費(fèi)
|
|
|
|
20．分解收費(fèi)－行肌肉注射時(shí)，分解為肌肉注射和一次性注射器或者胰島素注射器費(fèi)用
|
|
|
|
21．分解收費(fèi)－將生理氯化鈉溶液、不在手術(shù)治療的除外內(nèi)容中的藥品進(jìn)行收費(fèi)。
|
|
|
|
22．串換項(xiàng)目－使用隔物灸儀（醫(yī)療器械）治療串換為中醫(yī)項(xiàng)目隔物灸法進(jìn)行收費(fèi)，未使用生姜。
|
|
|
|
23．串換項(xiàng)目－使用不含藥物成分的醫(yī)療器械（商品名為“雷火灸”）治療，串換為雷火灸收費(fèi)
|
|
|
|
24．串換項(xiàng)目－將睡眠呼吸監(jiān)測(cè)過篩試驗(yàn)串換為睡眠呼吸監(jiān)測(cè)收取費(fèi)用?
|
|
|
|
25．串換項(xiàng)目－病理科在做手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷時(shí)，使用石蠟包埋串換為塑料包埋收費(fèi)
|
|
|
|
26．串換項(xiàng)目－使用無中藥成分的一次性理療電極片連接中醫(yī)定向透藥治療儀做治療，串換為中醫(yī)定向透藥治療計(jì)費(fèi)
|
|
|
|
27．串換項(xiàng)目－使用撳針治療串換為埋針治療收取費(fèi)用
|
|
|
|
28．過度診療－給患者進(jìn)行穴位貼敷治療時(shí)，同一穴位應(yīng)隔日一次，實(shí)際每天收費(fèi)一次
|
|
|
|
六、其它
六、其它
|
29．過度診療－疼痛評(píng)估應(yīng)有評(píng)定報(bào)告，嚴(yán)格掌握適用范圍
|
|
|
|
30．其他－使用某些中成藥配合中醫(yī)定向透藥治療儀外用、穴位注射治療時(shí)，超出說明書使用范圍用藥（第二十九條?醫(yī)師應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持安全有效、經(jīng)濟(jì)合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實(shí)施治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立管理制度，對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師用藥行為）
|
|
|
|
31．重復(fù)收費(fèi)－為患者行組織間粒子植入術(shù)時(shí)，規(guī)定的計(jì)價(jià)單位為“次”，實(shí)際按粒子數(shù)量收費(fèi)
|
|
|
|
32．分解收費(fèi)－將不在手術(shù)治療除外內(nèi)容中的一般縫線（絲絨編織非吸收性縫線）收取費(fèi)用。
|
|
|
|
33．分解收費(fèi)－將可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾等不在手術(shù)治療除外內(nèi)容中的耗材進(jìn)行收費(fèi)
|
|
|
|
34．分解收費(fèi)－將一次性使用動(dòng)脈止血壓迫器、止血裝置等不在手術(shù)治療除外內(nèi)容中的耗材進(jìn)行收費(fèi)
|
|
|
|
35．分解收費(fèi)－除動(dòng)靜脈置管護(hù)理外，將預(yù)充式?jīng)_管注射器、預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器等不在所有項(xiàng)目的“說明”或“除外內(nèi)容”中的相應(yīng)耗材進(jìn)行收費(fèi)
|
|
|
|
36．分解收費(fèi)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)給患者進(jìn)行組織間粒子植入時(shí)，未使用后裝放療裝置，同時(shí)收取組織間插置放療費(fèi)用
|
|
|
|
37．分解收費(fèi)－行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)時(shí)，將經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)分解為經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)和鼻淚道再通術(shù)進(jìn)行收費(fèi)
|
|
|
|
38．分解收費(fèi)－行陰式全子宮切除術(shù)等腹部手術(shù)時(shí)，將陰式全子宮切除術(shù)分解為陰式全子宮切除術(shù)和經(jīng)腹腔鏡盆腔粘連分離術(shù)進(jìn)行收費(fèi)
|
|
|
|
39．串換項(xiàng)目－將科室護(hù)理站藥物配置（醫(yī)院未建立靜配中心）串換為靜脈高營養(yǎng)治療項(xiàng)目收費(fèi)
|
|
|
|
40．串換項(xiàng)目－使用一次性微波消融針治療甲狀腺結(jié)節(jié)，串換為甲狀腺惡性腫瘤射頻消融治療收費(fèi)
|
|
|
|
41．串換項(xiàng)目－在麻醉監(jiān)護(hù)下注射鎮(zhèn)靜藥物和麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，使病人處于清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有創(chuàng)操作創(chuàng)造條件。不含基本生命體征監(jiān)測(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取椎管內(nèi)麻醉時(shí)，將給患者進(jìn)行肌肉注射麻醉藥物串換為麻醉監(jiān)護(hù)下鎮(zhèn)靜術(shù)收取費(fèi)用。
|
|
|
|
42．串換項(xiàng)目－將結(jié)核菌素試驗(yàn)群體性篩查串換為結(jié)核桿菌抗體測(cè)定
|
|
|
|
43．過度診療－違反診療規(guī)范合理治療每周進(jìn)行2次以上的小組心理治療
|
|
|
|
44．過度診療－行全身麻醉時(shí)，同時(shí)收取可視喉鏡下氣管插管術(shù)和纖維喉鏡插管術(shù)費(fèi)用，（纖維喉鏡插管術(shù)適應(yīng)癥除外）纖維喉鏡插管術(shù)不符合適應(yīng)癥
|
|
|
|
45．過度檢查－違反診療規(guī)范實(shí)施與疾病關(guān)聯(lián)性不高的檢查項(xiàng)目
|
|
|
|
46．重復(fù)收費(fèi)－收取靜脈藥物配置同時(shí)收取靜脈輸液兩瓶（含兩瓶）以上加收費(fèi)用，按照規(guī)定不能收取。（22年4月28日開始執(zhí)行）
|
|
|
|
47．進(jìn)銷存問題－串換醫(yī)藥產(chǎn)品、診療項(xiàng)目問題
|
|
|
|
48．進(jìn)銷存問題－虛構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品、診療項(xiàng)目問題
|
|
|
|
49．進(jìn)銷存問題－加價(jià)銷售醫(yī)藥產(chǎn)品
|
|
|
|
附件3
定點(diǎn)零售藥店自查自糾問題清單
|
|
違規(guī)類型
|
其他項(xiàng)目
|
備注
|
|
一、一般違規(guī)
|
1．超處方管理規(guī)定超量配售藥品
|
|
|
2．超藥品說明書所列適應(yīng)癥范圍配售藥品
|
|
|
3．銷售數(shù)據(jù)和醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)不一致
|
|
|
4．不能提供財(cái)務(wù)賬目、記賬憑證、處方、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等涉及基金使用相關(guān)資料
|
|
|
二、欺詐騙保
|
1．將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)?；?
|
|
|
2．為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算
|
|
|
3．偽造、變?cè)?、隱匿、涂改會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料
|
|
|
4．以偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)?；?
|
|
|
5．誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)
|
|
|
6．將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場(chǎng)地
|
|
|
三、醫(yī)保管理
|
1．因未核實(shí)參保人員醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡使用信息，?造成個(gè)人賬戶損失
|
|
|
2．不配合處理參保人員投訴
|
|
|
3．未按要求及時(shí)動(dòng)態(tài)維護(hù)和更新國家醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼
|
|
|
4．未配合做好醫(yī)保電子憑證宣傳、激活和應(yīng)用推廣、系統(tǒng)對(duì)接等工作；未按要求及時(shí)更新、對(duì)應(yīng)和維護(hù)藥品目錄；未進(jìn)行信息系統(tǒng)系統(tǒng)接口改造的
|
|
|
5．營業(yè)時(shí)間執(zhí)業(yè)藥師不在崗
|
|
|
6．商品區(qū)未標(biāo)識(shí)區(qū)分“醫(yī)保支付”和“非醫(yī)保支付”
|
|
|
7．使用門診統(tǒng)籌基金時(shí)處方未進(jìn)行流轉(zhuǎn)的
|
|
|
8．被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的
|
|
|
9．法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議的，或有違法失信行為
|
|
|
10．拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展智能審核、稽核考核、?監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的
|
|