??? 為進一步提高醫(yī)保精細化管理水平，提升DIP支付方式下醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，新泰市醫(yī)保局依托醫(yī)保信息平臺智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，積極開展智能審核結(jié)算新模式，扎實推進智能線上基金監(jiān)管，構(gòu)建事前、事中、事后全流程監(jiān)管的基金安全防控機制，筑牢醫(yī)保基金安全防線，促進醫(yī)保基金安全、高效、合理使用。? ? ??
??? 智能審核監(jiān)控以醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管，截至目前新泰轄區(qū)內(nèi)一級級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)事前、事中監(jiān)控系統(tǒng)全部上線應(yīng)用。
??? 1、事前提醒——監(jiān)管前移嚴守基金安全“第一道防線”。
??? 新泰市醫(yī)保局積極推進醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管事前提醒接口改造工作。通過信息化系統(tǒng)的對接，將智能監(jiān)控延伸到醫(yī)院端，重點對醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、診療、用藥行為實時提醒實時提醒、實時反饋，為醫(yī)務(wù)人員科學(xué)診治提供幫助，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員依法合理規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)和計費收費，有效避免醫(yī)務(wù)人員因?qū)︶t(yī)保政策不熟悉帶來的違規(guī)風(fēng)險。另一方面促使定點醫(yī)療機構(gòu)由“被動監(jiān)管”向“主動參與”轉(zhuǎn)變，對醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)在申報前進行預(yù)審、自查，強化內(nèi)部醫(yī)保管理。通過前移監(jiān)管關(guān)口，將違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨槎糁圃诿妊繝顟B(tài)，嚴守基金安全“第一道防線”。目前，新泰市完成智能監(jiān)管事前提醒系統(tǒng)對接的定點醫(yī)療機構(gòu)39家，累計觸發(fā)提醒35.77萬次，提醒違規(guī)2706條。
??? 2、事中審核——全覆蓋織緊織密基金監(jiān)管“防護網(wǎng)”。
??? 事中審核是對醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機構(gòu)完成結(jié)算前實施過程控制，覆蓋全市所有涉及醫(yī)保基金結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)。通過對定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳的全量結(jié)算數(shù)據(jù)進行審核，直接拒付醫(yī)藥機構(gòu)“明確違規(guī)”費用。其次對發(fā)現(xiàn)的疑點同題，及時反饋至定點醫(yī)藥機構(gòu)，由其進行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規(guī)費用予以拒付。系統(tǒng)上線以來，新泰市市通過智能審核系統(tǒng)完成數(shù)據(jù)審核2.4萬條，累計拒付違規(guī)醫(yī)保基金75萬元，有效遏制了定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。
??? 3、事后監(jiān)管——回顧分析嚴防醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。
??? 綜合應(yīng)用醫(yī)療保障智能審核監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，對已完成結(jié)算的醫(yī)保費用進行回顧性分析，強化對高風(fēng)險機構(gòu)、人群的精準畫像，以及對欺詐騙保違法行為的精準識別，實現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。同時堅持日?；伺c智能審核并行，利用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽查模塊，隨機抽取病歷，組織專家線下審核。審核人員對疑似違規(guī)行為進行審核并將審核結(jié)果反饋至相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)若對審核結(jié)果有異議的可提起申訴，由經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)過復(fù)審、合議并作出最終決定，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費用予以追回并依法依規(guī)進行處罰，這些措施共同作用，有效防止了醫(yī)?；稹芭苊暗温?。
??? 下一步，新泰醫(yī)療保障局將根據(jù)工作實際，深入推進醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，全面開展智能審核，以信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管。在規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為同時，加強協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，形成日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，幫助醫(yī)療機構(gòu)強化自我管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管，以數(shù)據(jù)賦能織密織緊基金監(jiān)管防線，守護好群眾“看病錢”“救命錢”。