??? 區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）支付方式改革工作是為了進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，保障參保人合理醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯实挠行侄危钦驹诒Ｕ蠌V大人民群眾看病就醫(yī)權(quán)益的高度實(shí)施的一項(xiàng)有力的醫(yī)保支付方式改革，是一項(xiàng)有效維護(hù)醫(yī)?；鸢踩咝Э沙掷m(xù)發(fā)展的重大舉措，是“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)患”三方協(xié)同發(fā)展、相互促進(jìn)的關(guān)鍵所在。拉薩市醫(yī)療保障局奏好“實(shí)、優(yōu)、嚴(yán)”三部曲，扎實(shí)推進(jìn)DIP支付方式改革工作。從我市20家試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023度醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)情況來(lái)看，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始思考通過(guò)主動(dòng)控制醫(yī)療成本和費(fèi)用，優(yōu)化臨床路徑來(lái)降低次均住院費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩M(jìn)而減輕人民群眾就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。
??? 一、工作開(kāi)展情況
??? （一）奏好從“實(shí)”著手曲，全面提升醫(yī)?；鸸芾硭?
??? 拉薩市作為首批DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市，近年來(lái)遵循國(guó)家醫(yī)保局部署，在西藏自治區(qū)醫(yī)療保障局的精心指導(dǎo)和拉薩市委、市政府的高度關(guān)注下，克服困難，率先通過(guò)國(guó)家基線版DIP系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了住院費(fèi)用按DIP月度預(yù)結(jié)算、年終清算工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則分別編制城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度總額預(yù)算。綜合考慮基金收入、上年度基金支出、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、待遇標(biāo)準(zhǔn)等因素，合理確定 DIP年度統(tǒng)籌基金總額預(yù)算。以改革為杠桿，撬動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，不斷取得新的進(jìn)展，有效控制了參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸶咝褂?。2023年，成功入組結(jié)算患者共20094人次，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)清算金額1.32億元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)清算金額3402.14萬(wàn)元；清算后按照“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金多支出108.38萬(wàn)元，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金多支出18.13萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金多支出90.24萬(wàn)元。從清算結(jié)果看，我市DIP支付方式改革實(shí)施后，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員平均住院醫(yī)療費(fèi)用下降1572.94元，下降了14.63%，住院個(gè)人負(fù)擔(dān)平均下降559.97元，下降了25.35%，平均住院天數(shù)下降0.44天下降了5%。
??? （二）奏好從“優(yōu)”著眼曲，做好特殊病例單獨(dú)評(píng)審
??? DIP付費(fèi)特病單議是按DIP付費(fèi)開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革中的一種方法。根據(jù)《拉薩市DIP付費(fèi)特病單議評(píng)審辦法（試行）》，為保障特殊病例分值認(rèn)定的合理性，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥患者，提升醫(yī)療服務(wù)能力。我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)西藏自治區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家，對(duì)我市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)保支付方式改革中出現(xiàn)實(shí)際發(fā)生住院醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)該病種上年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)療費(fèi)用5倍以上的費(fèi)用異常病例進(jìn)行評(píng)審論證。旨在進(jìn)一步降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策性虧損，暢通醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜遗R床一線訴求渠道，強(qiáng)化醫(yī)保與醫(yī)療有效溝通。
??? 評(píng)審專(zhuān)家組結(jié)合臨床工作中的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，從總體方案、用藥方案、檢查檢驗(yàn)、診斷操作、費(fèi)用等方面，對(duì)通過(guò)初審病例的治療合理性進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)初審參與論證的特病單議病例共14例，申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及我市5家醫(yī)院，參與評(píng)審的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家共6人，參與評(píng)審的學(xué)科涵蓋腫瘤科、骨科等5個(gè)。根據(jù)專(zhuān)家審核結(jié)果，最終審核通過(guò)12例。
??? （三）奏好從“嚴(yán)”著力曲，全面提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理
??? 拉薩市作為相對(duì)欠發(fā)達(dá)的城市，人口基數(shù)不大，面對(duì)的患者群體總量也是基本固定的，實(shí)行DIP改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的首要影響就是競(jìng)爭(zhēng)，一方面是量的競(jìng)爭(zhēng)，即DIP病組數(shù)量和病人數(shù)量的競(jìng)爭(zhēng)。另一方面是質(zhì)的競(jìng)爭(zhēng)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保資源有限的前提下有效控制成本、提升醫(yī)療質(zhì)量，減少過(guò)度醫(yī)療，減少資源浪費(fèi)。在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)和群眾看病費(fèi)用降低的同時(shí)，也給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。DIP分值測(cè)算是基于前三年的歷史數(shù)據(jù)測(cè)算得出分值，意味著各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)努力做大“蛋糕”，做足自己的比例和份額，會(huì)產(chǎn)生如：縮短患者住院日或者分解住院、轉(zhuǎn)移支付增加門(mén)診治療、提高指征誘導(dǎo)入院等，還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益驅(qū)使下可能會(huì)存在清單首頁(yè)的高編高靠，甚至胡編亂套，以騙取醫(yī)保基金；或根據(jù)病組分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)會(huì)出現(xiàn)推諉患者的情況，收治分值高的患者，拒絕收治所謂會(huì)產(chǎn)生“虧損”的病人。為幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理應(yīng)對(duì)DIP支付方式改革，2023年、2024年我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多次邀請(qǐng)專(zhuān)家、教授就DIP政策、DIP結(jié)算清單質(zhì)控、病種入組情況分析等DIP支付方式改革相關(guān)內(nèi)容、DIP應(yīng)用實(shí)例講解和數(shù)據(jù)分析、“DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃”的回看和展望、醫(yī)保DIP付費(fèi)及醫(yī)院的科學(xué)應(yīng)對(duì)等方面進(jìn)行了培訓(xùn)。同時(shí)，DIP的主要思想是區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最重要的付費(fèi)依據(jù)是病案首頁(yè)，我局多次邀請(qǐng)DIP系統(tǒng)承建商金豆公司工程師對(duì)“DIP應(yīng)用實(shí)例講解和數(shù)據(jù)分析”進(jìn)行詳細(xì)講解，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范的、高質(zhì)量地填寫(xiě)病案首頁(yè)信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量、病案管理質(zhì)量和管理服務(wù)水平能力顯著提升。2023年，我市20家參加DIP試點(diǎn)改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，15家較按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)實(shí)現(xiàn)盈利，其中8家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)盈利，7家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)盈利，另有5家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)相比醫(yī)?；鹗杖胂陆?。
??? 二、存在問(wèn)題
??? 醫(yī)保支付方式改革是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、管理方式和引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，有助于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)分級(jí)診療，提高運(yùn)營(yíng)管理效率、診療水平和服務(wù)質(zhì)量，有利于患者享受到更好的診療服務(wù)和就醫(yī)體驗(yàn)。但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)DIP的內(nèi)涵研究不深入，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制調(diào)整不及時(shí)、不到位，導(dǎo)致醫(yī)療成本控制不佳、醫(yī)療服務(wù)水平提升不明顯、醫(yī)保違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生；還有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算機(jī)制不健全，尚未建立有效的病種成本核算機(jī)制，對(duì)病種的合理成本了解不充分，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象依然存在。另外在推動(dòng)分級(jí)診療方面，DIP改革通過(guò)設(shè)置基層病種，促使分值較低的常見(jiàn)病、多發(fā)病向成本消耗更少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下沉，為分級(jí)診療注入了內(nèi)生動(dòng)力，但目前醫(yī)共體的統(tǒng)籌力度還不夠，分級(jí)診療效果不理想。同時(shí)，病種標(biāo)準(zhǔn)分值是通過(guò)大數(shù)據(jù)聚合和科學(xué)測(cè)算，提取往期數(shù)據(jù)按加權(quán)平均數(shù)確定，因歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，導(dǎo)致權(quán)重、分組測(cè)算與實(shí)際有較大偏差，造成目錄庫(kù)精確性不高。
??? 三、下一步工作
??? 2024年，我市在原有20家試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，新增拉薩貝爾西眼科醫(yī)院、拉薩利眾醫(yī)院，進(jìn)一步擴(kuò)大了試點(diǎn)范圍。下一步，我局將持續(xù)深化DIP醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力，加大對(duì)DIP改革試點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確分析醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，定期完善優(yōu)化目錄管理，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，實(shí)施源頭控費(fèi)，降低看病成本，努力提升人民群眾幸福感、獲得感和滿(mǎn)意度。