??? 一、違規(guī)售藥行為
01未嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī)
??? 定點零售藥店未仔細(xì)核驗參保人員有效身份憑證，導(dǎo)致親屬之間醫(yī)保憑證混用，所售藥品特性與參保人員的性別、年齡不符，造成醫(yī)保基金流失。
02誘導(dǎo)購藥
??? 定點零售藥店以“統(tǒng)籌不用會過期”、“個人賬戶多，反正都能報”等類似話術(shù)，混淆醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策的實際含義，向參保人員推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。
03超醫(yī)保限定售藥
??? 《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》凡例第四條說明：“備注”欄中對部分藥品規(guī)定了限定支付范圍，是指符合規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費用，可由醫(yī)?；鹬Ц?。定點零售藥店未遵循限定支付條件售賣醫(yī)保藥品。
04無處方或偽造外配處方配售處方藥
??? 定點零售藥店藥品配伍安全意識淡泊，違反處方藥管理規(guī)定，無處方或偽造外配處方配售處方藥，未按《湖州市定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》要求合理合規(guī)使用醫(yī)?；?。
??? 二、嚴(yán)重醫(yī)保違規(guī)行為
05“三假”行為
??? （1）假病人:虛構(gòu)參保人員購藥事實，偽造費用清單騙取醫(yī)?；稹?
??? （2）假服務(wù):虛增或虛構(gòu)售藥服務(wù)，上傳虛假數(shù)據(jù)騙取醫(yī)?；鸹蚩账⑨t(yī)?；鸬挚郜F(xiàn)金支付。
??? （3）假票據(jù):偽造財務(wù)票據(jù)、憑證，藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)等，或聯(lián)合藥械廠家提供虛假票據(jù)，騙取醫(yī)?；?。
06造成醫(yī)?；饑?yán)重?fù)p失
??? （1）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金。
??? （2）為非定點零售藥店、中止醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費用結(jié)算。
??? （3）以偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的方式，騙取醫(yī)療保障基金。