??? 為全面貫徹黨的二十大精神和習近平總書記關于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要指示批示精神，落實國家、省市打擊欺詐騙保工作部署，近日，蘭州市醫(yī)保局聯(lián)合公檢法、財政、衛(wèi)生健康等部門扎實開展2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作，對欺詐騙保問題重拳出擊，堅持舉一反三、懲防并舉，堅持“當下改”和“長久立”相結(jié)合，堅持查辦一案、警示一片、治理一域，努力維護全市醫(yī)療保障基金安全，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管邁上新臺階。
??? 聚焦“三項重點”。一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等違法違規(guī)行為，對標國家醫(yī)保局下發(fā)的專項檢查工作指南，嚴厲打擊、全面整治。二是聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦糾治一體，對專項整治工作開展以來的骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等6個領域的違法違規(guī)問題，全面開展自查自糾，持續(xù)推進問題整改。
??? 抓實“四個階段”。按照動員部署、自查自糾、集中整治、成果鞏固四個階段組織實施，確保在12月底前全面完成專項整治。相關部門圍繞今年的整治重點，明確工作目標、方向、范圍及定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾問題清單，將完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制貫穿專項整治工作始終。醫(yī)保部門針對整治重點，組織定點醫(yī)藥機構(gòu)就《醫(yī)療保障基金監(jiān)督使用管理條例》實施以來發(fā)生的所有醫(yī)藥服務行為及醫(yī)療服務費用，對標對表問題清單開展排查，做好自查自糾、立行立改。統(tǒng)籌經(jīng)辦力量，在充分運用智能監(jiān)管審核系統(tǒng)的基礎上，結(jié)合經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場核查目標任務及時開展現(xiàn)場督導，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)查找問題漏洞，深挖問題根源，確保自查自糾深入徹底，不走形式。各部門充分發(fā)揮部門優(yōu)勢，依紀依法依規(guī)開展聯(lián)合整治工作，確保專項整治全覆蓋。重點對國家及省、市飛行檢查、日常檢查、病歷審核、自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題整改情況進行檢查，逐一評估整改成效；對存在虛假整改的定點醫(yī)藥機構(gòu)，從嚴處理；對檢查過程中新發(fā)現(xiàn)的普遍性、多發(fā)性和傾向性問題，舉一反三，迅速組織轄區(qū)內(nèi)同類機構(gòu)開展全面排查，進一步擴大檢查成效，形成即查即改的聯(lián)動效應，力爭專項整治工作取得實效。
??? 恪守“五個堅持”。一是堅持分類處置、寬嚴相濟。對欺詐騙保等犯罪行為，堅持較真碰硬，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊，始終保持高壓態(tài)勢，重點打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人。對一般違法違規(guī)問題，注重加強協(xié)議處理與行政處理相銜接。組織、督促引導定點醫(yī)藥機構(gòu)，對照重點領域問題清單常態(tài)化開展自查自糾，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，對自查自糾整改不到位或者屢改屢犯的依法依規(guī)從嚴處置。二是堅持數(shù)據(jù)賦能、守正創(chuàng)新。總結(jié)提升行政監(jiān)管與社會監(jiān)督相結(jié)合、現(xiàn)場與非現(xiàn)場檢查相結(jié)合、日常巡查與飛行檢查相結(jié)合、專家審核與大數(shù)據(jù)篩查相結(jié)合的綜合監(jiān)管效能。把大數(shù)據(jù)應用作為專項整治的重要抓手，充分挖掘、運用好醫(yī)保結(jié)算和相關部門信息數(shù)據(jù)資源，通過大數(shù)據(jù)篩查分析來發(fā)現(xiàn)問題，指導開展現(xiàn)場檢查，精準打擊違法犯罪行為。三是堅持部門協(xié)作、齊抓共管。醫(yī)保部門持續(xù)健全與人民法院、檢察機關的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐中疑難問題，梳理發(fā)布典型案例，強化以案釋法。持續(xù)健全與檢察機關、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦與掛牌督辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能。聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)，合力落實舉報獎勵制度。與衛(wèi)生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。各部門加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，及時移交涉嫌腐敗相關問題線索。四是堅持核查線索、上下聯(lián)動。把上級醫(yī)保部門交辦的問題線索核查作為專項整治重要抓手，上下聯(lián)動，同向發(fā)力，逐條開展核查，確保線索核查工作清倉見底。對風險等級較高但核查進度緩慢的線索要列入重點開展抽查復查。五是堅持健全機制、標本兼治。深入查找和逐步解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制短板和薄弱環(huán)節(jié)，不斷健全防范欺詐騙保長效機制。探索將專項整治工作與信用管理相結(jié)合，進一步強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務行為，合理有效使用醫(yī)?；?，共同維護醫(yī)?；鸢踩?。
??? 做實“六部協(xié)同”。充分發(fā)揮相關部門職能，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，進一步壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，聚焦整治重點，嚴肅查處醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題，深挖欺詐騙保行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，加大案件查處和典型案件曝光力度。醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，依法查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪，進一步統(tǒng)一醫(yī)保領域司法適用問題。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，對相關案件辦理實施法律監(jiān)督，結(jié)合專項工作需要，必要時出臺典型案例指導各縣區(qū)規(guī)范辦案。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調(diào)配查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據(jù)職責對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務行為及收費計費行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機構(gòu)和相關人員的違規(guī)問題進行處理。各縣區(qū)各部門不斷完善協(xié)同監(jiān)管機制，加強部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測分析，強化線索排查和案件情況通報，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機制。