各有關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
??? 根據(jù)《平?jīng)鍪谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估辦法（暫行）》（平人社通〔2016〕25號(hào)）文件，以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估辦法》，市醫(yī)保中心將聯(lián)合崆峒區(qū)醫(yī)保部門組成評(píng)估組，對(duì)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的單位進(jìn)行審核評(píng)估。為切實(shí)做好此次評(píng)估準(zhǔn)入工作，保證評(píng)估程序公開透明，結(jié)果公正合理，現(xiàn)就定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估準(zhǔn)入工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??? 一、評(píng)估準(zhǔn)入原則
??? （一）方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)，將符合條件的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入定點(diǎn)范圍；
??? （二）合理布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用；
??? （三）完善醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)審和外控機(jī)制，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量。
??? 二、評(píng)估流程
??? （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)資料復(fù)核階段（11月2日至11月6日）
??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照準(zhǔn)入基本條件進(jìn)行自評(píng)，于11月6日前至市區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦窗口（鴻遠(yuǎn)大廈一樓），對(duì)前期報(bào)送的申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)材料及基本信息進(jìn)行簽字確認(rèn)，如有醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更，需重新提交相關(guān)資料原件，及加蓋單位公章的復(fù)印件，原件在受理時(shí)核對(duì)無(wú)誤后返還。
??? （二）材料審查階段（11月9日至11月13日）
??? 對(duì)于符合條件進(jìn)入綜合評(píng)估環(huán)節(jié)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，評(píng)估組按照《評(píng)估辦法》對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審查，符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)入實(shí)地評(píng)估，不符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將當(dāng)面告知，不再實(shí)地評(píng)估。
??? （三）實(shí)地評(píng)估階段（11月16日至11月27日）
??? 材料評(píng)估完成后，評(píng)估組到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展實(shí)地評(píng)估，填寫完成《平?jīng)鍪小皟啥ā睓C(jī)構(gòu)情況報(bào)備表》，根據(jù)佐證材料并結(jié)合實(shí)地查看綜合評(píng)估的項(xiàng)目，評(píng)估組及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人或負(fù)責(zé)人同時(shí)在《報(bào)備表》上簽字確認(rèn)。
??? 三、評(píng)估結(jié)果公示
??? 評(píng)估組在綜合評(píng)估工作結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，將各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)估情況在市醫(yī)保局網(wǎng)站進(jìn)行公示（公示期為5天），接受社會(huì)各界監(jiān)督。公示期滿，市醫(yī)保中心、區(qū)醫(yī)保部門將與評(píng)估合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分別簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。
??? 附件：1.申請(qǐng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需提供的各項(xiàng)材料
??? 2.平?jīng)鍪卸c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)情況報(bào)備表
平?jīng)鍪嗅t(yī)療保險(xiǎn)中心
2020年11月2日
??? 附件1
??? 一、申請(qǐng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供以下各項(xiàng)材料：
??? （一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人確認(rèn)文件和身份證的原件及復(fù)印件;
??? （二）執(zhí)業(yè)醫(yī)師代碼名冊(cè)；
??? （三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力（包括床位、科室、人員、房屋、設(shè)備等）；
??? （四）衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)評(píng)定證明和醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格的證明材料;
??? （五）醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)、專兼職管理人員、計(jì)算機(jī)維護(hù)人員名單。
??? 二、申請(qǐng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店,需提供以下各項(xiàng)材料：
??? （一）《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本原件及復(fù)印件；
??? （二）營(yíng)業(yè)人員花名冊(cè)、《執(zhí)業(yè)藥師證書》及其他專業(yè)技術(shù)證明；?
??? （三）藥品經(jīng)營(yíng)品種價(jià)格清單、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所營(yíng)業(yè)面積證明及上一年度業(yè)務(wù)收支情況證明材料。
??? 附件2
平?jīng)鍪卸c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)情況報(bào)備表
|
機(jī)構(gòu)名稱
|
|
地址
|
|
|
法定代表人
|
|
電話
|
|
|
事業(yè)單位法人
登記證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱及編號(hào)
|
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證或藥品經(jīng)營(yíng)許可證名稱及編號(hào)
|
|
|
社保登記證號(hào)
|
|
參加社保人數(shù)
|
|
|
機(jī)構(gòu)類別
|
|
所有制形式
|
|
|
醫(yī)院等級(jí)
|
|
主管部門
|
|
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)時(shí)間
|
|
收費(fèi)許可證號(hào)
|
|
|
營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積
|
共計(jì) ????㎡，其中診療場(chǎng)所 ?????㎡，藥品經(jīng)營(yíng)??????㎡
|
從業(yè)人員數(shù)
|
共計(jì)： ???人，其中：醫(yī)護(hù)人員 ???人，藥品調(diào)劑 ??人，執(zhí)業(yè)藥師 ???人。
|
|
銷售藥品種類
|
中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥品…
|
銷售藥品數(shù)量
|
共計(jì)： ???種，其中：中藥飲片 ???種，中成藥 ??種，
化學(xué)藥品 ???種。
|
|
財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
開戶銀行
|
|
對(duì)公賬戶名稱
|
|
|
銀行賬號(hào)
|
|
|
基本醫(yī)療保險(xiǎn)
管理部門
|
負(fù) 責(zé) 人
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
專職人數(shù)
|
|
兼職人數(shù)
|
|
|
衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成
|
|
總?cè)藬?shù)
|
高級(jí)職稱
|
中級(jí)職稱
|
初級(jí)職稱
|
|
醫(yī)生
|
|
|
|
|
|
護(hù)士
|
|
|
|
|
|
醫(yī)技
|
|
|
|
|
|
其它
|
|
|
|
|
|
合計(jì)
|
|
|
|
|
|
提交的文件資料
|
序號(hào)
|
資料名稱
|
核查結(jié)果
|
|
|
|
|
|
1.申請(qǐng)市級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)告? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??□
2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
3.《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》原件及復(fù)印件? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
4.《事業(yè)單位法人登記證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件? ? ??□
5.法定代表人任職文件復(fù)印件? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
6.法定代表人《身份證》復(fù)印件? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
7.《醫(yī)保管理人員花名冊(cè)》? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??□
8.《科室負(fù)責(zé)人及執(zhí)業(yè)藥師花名冊(cè)》? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□
9.“兩定”機(jī)構(gòu)申報(bào)承諾書? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??□
注：以上資料是復(fù)印件的應(yīng)注明“與原件一致”并逐頁(yè)加蓋單位紅色印章。
|
|
報(bào) 備 單 位 意 見
|
法定代表人簽字： ????????????????????（印 章）
年 ?月 ?日
|
|
市醫(yī)保中心審查科室意見
|
經(jīng)審查，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）提交的書面資料齊全，符合申報(bào)要求。
????審查人員簽名： ?????????
年 ?月 ?日
|
|
備注
|
|