??? 近年來，酒泉市全力貫徹落實國家和省上推進醫(yī)?；鹬悄軐徍吮O(jiān)控工作的部署，積極探索智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，加強“事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)管”的全流程智能審核監(jiān)管，助力醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用。
??? 事前提醒——筑牢基金安全“第一防線”。結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)范的“知識庫、規(guī)則庫”開展醫(yī)保基金智能監(jiān)管，充分利用系統(tǒng)中設(shè)定“門診掛號、門診收費登記、住院登記、住院收費登記、住院執(zhí)行醫(yī)囑”等多種觸發(fā)場景開展醫(yī)保基金智能監(jiān)管。對出入院標(biāo)準(zhǔn)、診療檢查項目、用藥范圍、收費行為等實時提醒、實時反饋，促使醫(yī)療機構(gòu)由“被動監(jiān)管”向“主動參與”轉(zhuǎn)變，為醫(yī)務(wù)人員科學(xué)診治提供幫助，有效避免醫(yī)務(wù)人員因?qū)︶t(yī)保政策不熟悉帶來的違規(guī)風(fēng)險，督促醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理用藥。
??? 事中預(yù)警——讓監(jiān)管“跑在”風(fēng)險前。結(jié)算過程中，智能監(jiān)管子系統(tǒng)中已設(shè)定“門診結(jié)算、門診預(yù)結(jié)算、住院結(jié)算、住院預(yù)結(jié)算、購藥劃卡”等多種觸發(fā)場景，在患者住院期間或結(jié)算環(huán)節(jié)，對醫(yī)務(wù)人員過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等疑似違規(guī)診療行為進行再次預(yù)警，通過前移監(jiān)管關(guān)口，從而達到“抓早抓小”“防微杜漸”，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的目的。同時，事中預(yù)警情況將同步于智能監(jiān)管子系統(tǒng)后臺生成分析圖表，實時提醒醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員及時處理已發(fā)生的疑似違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋刂撇缓侠磲t(yī)療費用的發(fā)生。
??? 事后監(jiān)管——嚴(yán)防醫(yī)?；稹芭苊暗温?。醫(yī)保業(yè)務(wù)部門結(jié)合結(jié)算，對已完成診斷和醫(yī)保費用進行回顧性分析，若仍存在重復(fù)收費、項目超頻次、超醫(yī)保支付范圍用藥等疑似違規(guī)行為，數(shù)據(jù)分析結(jié)果將上傳至醫(yī)保審核經(jīng)辦機構(gòu)，由專門的審核人員對疑似違規(guī)行為進行審核并將審核結(jié)果反饋至相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)若對審核結(jié)果有異議的可提起申訴，由經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)過復(fù)審、合議并作出最終決定，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費用予以追回并依法依規(guī)進行處罰。自智能監(jiān)控子系統(tǒng)上線以來，酒泉市醫(yī)保局已通過醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)監(jiān)測出床旁葡萄糖測定和靜脈采血(末梢血)重復(fù)收費、不合理收取載脂蛋白B測定、胃鏡特殊治療(電切)超出使用上限等疑似違規(guī)數(shù)據(jù)20304條，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)申訴、人工反復(fù)嚴(yán)格審核后，全市追回定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金17.6萬元，充分發(fā)揮了大數(shù)據(jù)監(jiān)管優(yōu)勢，以數(shù)據(jù)賦能，切實保護了人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。