各縣（區(qū)、管委會(huì)）醫(yī)保分局、人民法院、人民檢察院、公安局（分局）、財(cái)政局、衛(wèi)健局（社會(huì)事業(yè)局），市醫(yī)保中心，市稽核技術(shù)中心：
??現(xiàn)將《2024年莆田市醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
莆田市醫(yī)療保障局
莆田市中級(jí)人民法院
莆田市人民檢察院
莆田市公安局
莆田市財(cái)政局
莆田市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2024年6月7日
2024年莆田市醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題
專項(xiàng)整治工作方案
???為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，不斷規(guī)范醫(yī)?；鹗褂茫_保醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局?最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號(hào)）、《福建省醫(yī)療保障局等六部門(mén)關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作的通知》（閩醫(yī)?！?024〕47號(hào)）精神并結(jié)合我市實(shí)際，莆田市醫(yī)療保障局聯(lián)合莆田市中級(jí)人民法院、莆田市人民檢察院、公安局、財(cái)政局、衛(wèi)健委等六部門(mén)在全市范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作，制定本方案。
??一、總體要求
??以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，嚴(yán)格按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)），對(duì)醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題深入開(kāi)展專項(xiàng)整治，持續(xù)重拳打擊欺詐騙保，深度凈化醫(yī)保基金使用，力爭(zhēng)查處一批大案要案，打擊一批犯罪團(tuán)伙，通過(guò)“當(dāng)下改”和“長(zhǎng)久立”相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)“查處一案、警示一片、規(guī)范一方”的效果，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
??二、整治重點(diǎn)
??根據(jù)上級(jí)統(tǒng)一部署，2024年全市醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作主要聚焦以下三個(gè)重點(diǎn)方面：
??（一）聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開(kāi)展嚴(yán)厲打擊整治。
??（二）聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。
??（三）聚焦糾治一體，對(duì)骨科、血液透析、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開(kāi)展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問(wèn)題整改，鞏固整治效果。
??三、職責(zé)分工
??各部門(mén)要依法依職責(zé)開(kāi)展專項(xiàng)整治工作，切實(shí)統(tǒng)籌整合監(jiān)管資源，發(fā)揮信息共享、數(shù)據(jù)互通等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)合力監(jiān)管，確保整治工作取得實(shí)效。醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)牽頭開(kāi)展專項(xiàng)整治，對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，依法依規(guī)查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。人民法院負(fù)責(zé)審理各類欺詐騙保案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對(duì)相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督，結(jié)合專項(xiàng)整治工作需要，必要時(shí)出臺(tái)相關(guān)典型案例指導(dǎo)規(guī)范辦案。公安部門(mén)負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時(shí)接收、調(diào)查醫(yī)保部門(mén)移交的涉嫌犯罪線索。財(cái)政部門(mén)依職責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督并協(xié)助查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)及收費(fèi)計(jì)費(fèi)行為，積極處理醫(yī)保部門(mén)移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行處理。各部門(mén)要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化線索排查和案件情況通報(bào)，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動(dòng)行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接。
??四、整治對(duì)象
??全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??五、工作舉措
??（一）聚焦整治重點(diǎn)。要聚焦三個(gè)方面整治重點(diǎn)深入開(kāi)展專項(xiàng)整治，市稽核技術(shù)中心、各縣區(qū)醫(yī)保部門(mén)在日常檢查中，要加大骨科、血液透析、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等方面的檢查力度，切實(shí)發(fā)現(xiàn)和查處上述方面違法違規(guī)問(wèn)題，不斷規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?。要重點(diǎn)核查是否存在虛假診療、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛計(jì)診療次數(shù)、虛假購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為，深挖涉嫌詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪線索。
??（二）實(shí)施精準(zhǔn)監(jiān)管。市稽核技術(shù)中心要充分依托國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)開(kāi)展智能審核，定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查。各縣區(qū)醫(yī)保部門(mén)要組織對(duì)國(guó)家醫(yī)保局反欺詐智能模塊下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、省醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)及時(shí)逐條進(jìn)行核查。認(rèn)真篩查分析深藏?cái)?shù)據(jù)中的可疑線索，對(duì)可疑線索及時(shí)組織核查處理，實(shí)施精準(zhǔn)監(jiān)管，不斷提升監(jiān)管質(zhì)效。
??（三）壓實(shí)主體責(zé)任。各縣區(qū)醫(yī)保分局、市稽核技術(shù)中心要組織轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照省醫(yī)保局《關(guān)于做好全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)六個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域自查自糾工作的通知》以及《莆田市醫(yī)療保障局?莆田市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于做好2024年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》要求，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，于6月30日前全面完成自查自糾和整改工作。通過(guò)自查自糾，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任。
??（四）強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)。不斷完善醫(yī)保、法院、檢察院、公安、財(cái)政、衛(wèi)健等部門(mén)間協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，切實(shí)形成監(jiān)管合力。加強(qiáng)與人民法院、檢察機(jī)關(guān)的溝通會(huì)商，共同研究司法實(shí)踐難題。持續(xù)加強(qiáng)與公安部門(mén)的線索移送、聯(lián)合查處、行刑銜接工作機(jī)制，不斷增強(qiáng)打擊震懾力度。聯(lián)合財(cái)政部門(mén)查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，合力落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。與衛(wèi)健部門(mén)建立線索移送、問(wèn)題通報(bào)機(jī)制，不斷強(qiáng)化全過(guò)程監(jiān)管。各有關(guān)部門(mén)要將醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治與醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治同步推進(jìn)，發(fā)現(xiàn)涉嫌腐敗的問(wèn)題線索，要及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)。
??（五）堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)。嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)要求，依法開(kāi)展監(jiān)督檢查工作，對(duì)不同類型的違法違規(guī)行為，依法分類處置。重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，對(duì)涉案不深的初犯、偶犯依法從輕處理，對(duì)認(rèn)罪認(rèn)罰、主動(dòng)投案的醫(yī)務(wù)人員、患者依法從寬處理。對(duì)一般違法違規(guī)行為，注重加強(qiáng)協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進(jìn)問(wèn)題整改。切實(shí)落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)規(guī)定，拓寬舉報(bào)渠道，對(duì)舉報(bào)內(nèi)容被查實(shí)的，依規(guī)給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。依法加強(qiáng)對(duì)涉嫌醫(yī)保騙保機(jī)構(gòu)、個(gè)人的失信懲戒，提高違法成本。
??（六）上下聯(lián)動(dòng)整治。認(rèn)真開(kāi)展日?；耍煤脤ｍ?xiàng)檢查，把專項(xiàng)檢查作為日常監(jiān)管的有效補(bǔ)充，切實(shí)織密基金監(jiān)管網(wǎng)。組織開(kāi)展縣區(qū)交叉互查，積極配合省醫(yī)保局開(kāi)展飛行檢查及交叉檢查。把疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查作為專項(xiàng)整治的重要抓手，認(rèn)真開(kāi)展線索核查，確保線索清倉(cāng)見(jiàn)底。通過(guò)日?；恕ｍ?xiàng)檢查、線索核查相結(jié)合的方式，上下聯(lián)動(dòng)開(kāi)展專項(xiàng)整治，力爭(zhēng)查處一批欺詐騙保典型案例。
??（七）健全長(zhǎng)效機(jī)制。嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)開(kāi)展檢查，切實(shí)夯實(shí)監(jiān)管基礎(chǔ)。健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動(dòng)、行刑銜接、行紀(jì)銜接工作機(jī)制，形成齊抓共管、聯(lián)合懲戒的基金監(jiān)管格局。要把專項(xiàng)整治與完善制度有機(jī)結(jié)合起來(lái)，深入查找基金監(jiān)管方面的短板和漏洞，有針對(duì)性出臺(tái)相關(guān)監(jiān)管政策予以補(bǔ)臺(tái)，及時(shí)堵塞漏洞，不斷規(guī)范基金監(jiān)管程序，切實(shí)形成長(zhǎng)效工作機(jī)制。
??（八）加強(qiáng)政策宣傳。組織開(kāi)展基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，采取“到人、管用、有效”的方式開(kāi)展警示教育，充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、電視等渠道，宣傳解讀醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定。加大公示曝光力度，及時(shí)公開(kāi)公示醫(yī)?；鸨O(jiān)管違法違規(guī)案情信息，強(qiáng)化警示教育，不斷增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥從業(yè)人員的誠(chéng)信意識(shí)、道德意識(shí)、法制意識(shí)和紅線意識(shí)，引導(dǎo)廣大參保群眾、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺(jué)知法、守法，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?
??六、工作安排
??（一）動(dòng)員部署階段。2024年6月上旬完成，聯(lián)合市人民法院、檢察院、公安局、財(cái)政局、衛(wèi)健委參加2024年全省醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作會(huì)議，并召開(kāi)2024年全市醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作會(huì)議，制定下發(fā)我市六部門(mén)專項(xiàng)整治工作方案，對(duì)整治工作進(jìn)行動(dòng)員部署。
??（二）自查自糾階段。2024年6月底完成，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照省醫(yī)保局《關(guān)于做好全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)六個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域自查自糾工作的通知》以及《莆田市醫(yī)療保障局莆田市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于做好2024年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》要求，全面完成自查自糾及問(wèn)題整改。
??（三）集中整治階段。2024年11月底完成，按照今年整治重點(diǎn)，依紀(jì)依法依規(guī)開(kāi)展聯(lián)合整治，結(jié)合日常監(jiān)管同步開(kāi)展專項(xiàng)整治，認(rèn)真開(kāi)展線索核查，力爭(zhēng)查處一批欺詐騙保典型案例，確保專項(xiàng)整治取得實(shí)效。
??（四）總結(jié)提升階段。2024年12月底完成，市稽核技術(shù)中心及各縣區(qū)醫(yī)保分局要認(rèn)真梳理專項(xiàng)整治進(jìn)展情況、分析典型案例、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并于2024年12月10前將專項(xiàng)整治開(kāi)展情況總結(jié)上報(bào)市醫(yī)保局。
??七、工作要求
??各級(jí)醫(yī)保、人民法院、檢察機(jī)關(guān)、公安、財(cái)政、衛(wèi)健等部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)做好聯(lián)合專項(xiàng)整治工作的重要性，凝聚共識(shí)，形成合力，建立有效工作機(jī)制，嚴(yán)守工作紀(jì)律，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法，有效打擊醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題。
??（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保、人民法院、檢察機(jī)關(guān)、公安、財(cái)政、衛(wèi)健等部門(mén)要進(jìn)一步提高政治站位，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項(xiàng)規(guī)定，切實(shí)履職盡責(zé)，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效。
??（二）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各縣區(qū)醫(yī)保部門(mén)，市醫(yī)保局局屬各單位在整治工作中要及時(shí)報(bào)告重大事項(xiàng)，對(duì)查處的重大案件、擬曝光的典型案例，要及時(shí)上報(bào)市醫(yī)保局，由市醫(yī)保局統(tǒng)一上報(bào)省醫(yī)保局。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)，及時(shí)妥善處置社會(huì)輿情，防止形成社會(huì)熱點(diǎn)。
??（三）依法依規(guī)查處。要嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》等法律規(guī)定以及協(xié)議開(kāi)展檢查，并及時(shí)予以處理。嚴(yán)格落實(shí)行協(xié)銜接、行刑銜接、行紀(jì)銜接工作機(jī)制，形成齊抓共管、聯(lián)合懲戒的基金監(jiān)管格局。
??（四）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。公布舉報(bào)投訴電話，暢通各層級(jí)的舉報(bào)投訴渠道，廣泛征集醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題線索，對(duì)舉報(bào)線索逐一核查。發(fā)揮醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員作用，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實(shí)形成監(jiān)督合力。
???附件
莆田市醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題
專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組
????? 組 ?長(zhǎng)
??郭荔花 市醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)
??副組長(zhǎng)
??柳建法 市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)
??陳志權(quán) 市中級(jí)人民法院黨組副書(shū)記、分管日常工作的副院長(zhǎng) ???????
??林秀冰?市人民檢察院黨組副書(shū)記、分管日常工作的副檢察長(zhǎng)
??林建偉?市公安局黨委委員、副局長(zhǎng)
??陳曙光?市財(cái)政局黨組成員、副局長(zhǎng)?
??劉金杉 市衛(wèi)健委黨組成員、副主任
??成 ?員
??陳明其 市醫(yī)保局稽查科負(fù)責(zé)人、四級(jí)調(diào)研員
??鄭 ?星?市中級(jí)人民法院刑二庭庭長(zhǎng)、四級(jí)高級(jí)法官
??沈 ?威 市人民檢察院第一檢察部主任
??吳舒聰?市公安局刑偵支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)
??徐少勤 市財(cái)政局社會(huì)保障科科長(zhǎng)
??黃慶華 市衛(wèi)健委財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)
??張 ?瑩 ?市醫(yī)?；思夹g(shù)中心主任
??領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（掛靠市醫(yī)保局稽查科），市醫(yī)保局稽查科負(fù)責(zé)人陳明其同志兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題日常協(xié)調(diào)、管理等工作。
??領(lǐng)導(dǎo)小組人員如有變動(dòng)，由成員單位相應(yīng)崗位續(xù)任者自行遞補(bǔ)并報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案，不再另行發(fā)文。