??? 一、政策背景
??? 中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見指出：“持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革?！ぁぁぁぁた茖W制定總額預算，······推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，······”。為進一步強化參保人員醫(yī)療保障權益，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩档腿罕娽t(yī)療費用負擔，自治區(qū)醫(yī)療保障局印發(fā)了《自治區(qū)醫(yī)保局關于開展部分康復住院病種按床日付費工作的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號），對需要長期住院的病種，探索開展按床日付費，選擇康復治療人群較多的腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙患者開展按床日付費試行工作，有助于解除醫(yī)療機構(gòu)對收治長期住院患者的顧慮，更規(guī)范地對患者進行康復治療。為積極應對為進一步解決參保患者醫(yī)療康復長期住院遇到的實際問題，完善多元復合式付費改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯屎妥≡嚎祻椭委熜Ч貞祻妥≡喝巳洪L期住院需求，南寧市醫(yī)療保障局結(jié)合實際制定了《關于做好南寧市基本醫(yī)療保險部分康復住院病種按床日付費工作的通知》（以下簡稱《通知》）。
??? （一）促進醫(yī)療康復住院保障更加充分
??? 近年來，南寧市醫(yī)療保障部門深入貫徹落實黨中央、國務院、自治區(qū)及南寧市黨委政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，聚焦人民群眾急難愁盼問題，大力推進醫(yī)保支付方式改革，在減輕住院患者經(jīng)濟負擔、維護醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行、促進醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展等方面取得顯著成效，緩解了群眾“看病難、看病貴”的問題。但由于部分醫(yī)療機構(gòu)從經(jīng)濟角度出發(fā)對收治需長期住院的康復治療患者仍存在顧慮。《通知》的出臺有助于醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療康復住院服務時享有更多選擇，醫(yī)療保障更加充分。
??? （二）促進醫(yī)療資源配置更加均衡
??? 據(jù)統(tǒng)計，2022年—2023年南寧市共有247家定點醫(yī)療機構(gòu)收治主要診斷符合腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙的南寧市參保人員住院病例。將長期住院的康復治療病例納入按床日付費將有助于提升相關患者獲取住院醫(yī)療服務的便利性，引導醫(yī)療資源合理配置，激發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動力，從而減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。
??? （三）促進醫(yī)療康復住院付費方式更加完善
??? 根據(jù)改革進展情況，為進一步解決參保患者醫(yī)療康復長期住院遇到的實際問題，提升參保人員醫(yī)療保障水平，完善DRG付費改革配套政策，提高醫(yī)保基金使用效率和住院康復治療效果，規(guī)范對患者康復治療，2022年以來，南寧市醫(yī)療保障部門深入各級醫(yī)療機構(gòu)開展專題調(diào)研，實地走訪基層醫(yī)務人員，廣泛征求相關部門意見建議，了解康復住院就醫(yī)管理、群眾和社會預期等情況，在充分調(diào)研測算、確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)的基礎上，印發(fā)出臺《通知》，該文件的出臺有效填補了符合南寧市基本醫(yī)療保險康復住院病種特點的付費方式方面空白。
??? 二、政策依據(jù)
??? 制定《關于做好南寧市基本醫(yī)療保險部分康復住院病種按床日付費工作的通知》主要依據(jù)是《自治區(qū)醫(yī)保局關于開展部分康復住院病種按床日付費工作的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號），并參考了廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心有關政策。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《通知》共六點，圍繞部分康復住院病種按床日付費工作開展，主要內(nèi)容如下：
??? （一）明確康復住院按床日付費范圍
??? 腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙，在臨床急性期后，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)且需要長期住院康復治療的參保患者，主要診斷符合《按床日付費康復疾病診斷目錄》，在經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，具備開展康復醫(yī)療服務條件的定點醫(yī)療機構(gòu)進行康復治療的費用，實行按床日付費。
??? （二）明確康復住院按床日付費醫(yī)保支付標準
??? 一是根據(jù)康復醫(yī)療特點，結(jié)合南寧實際，根據(jù)發(fā)病時間，采取梯度式下降的方式設置不同的康復床日付費標準。發(fā)病時間從第一次發(fā)病入院治療時間算起。
??? 二是職工基本醫(yī)療保險甲級標準在桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號文件標準基礎上上浮8%、乙級上浮5%、丙級暫不上??；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號文件標準執(zhí)行。
??? 三是經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)綜合評定，超過365天確需延長康復住院治療的病例，參照181-365天康復床日付費標準康復床日付費丙級標準的90%執(zhí)行，病例數(shù)實行總量控制，原則上不超過本統(tǒng)籌地區(qū)康復住院病例總量的5%。
??? 四是對于部分疑難、復雜，費用特別大的特殊病例，醫(yī)療機構(gòu)可申報單列特殊病例，最高不超過按項目付費結(jié)算標準，病例數(shù)實行總量控制，原則上不超過本統(tǒng)籌地區(qū)康復住院病例總量的5%。
??? （三）明確康復住院按床日付費結(jié)算管理
??? 一是申請康復住院病種按床日費用結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)主管部門核準登記有康復醫(yī)學、中醫(yī)康復等診療科目，設立獨立的康復科室，具備康復治療所需的康復醫(yī)師和康復治療師，設置有康復治療室并配備康復治療專業(yè)設備。定點醫(yī)療機構(gòu)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出康復住院病種按床日費用結(jié)算申請。
??? 二是定點醫(yī)療機構(gòu)按照桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號文件規(guī)定評定參保人員的功能障礙級別，并按對應的康復床日醫(yī)療類別進行醫(yī)保登記。
??? 三是采用“月度預付、年終清算”的方式進行結(jié)算清算，其中月度按現(xiàn)行付費標準預付費用，年終按康復床日付費標準清算費用。
??? 四、實施時間
??? 自2025年1月1日起施行，有效期1年。如國家、自治區(qū)政策調(diào)整，由南寧市醫(yī)療保障局另行制定。