各市、縣、自治縣醫(yī)療保障局，省醫(yī)保服務中心：
??? 為建立健全進出有序的定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理機制，促進醫(yī)藥機構高質量發(fā)展，提高醫(yī)保基金使用效率，堅決守好老百姓的“看病錢”“救命錢”，根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”）等法律法規(guī)和政策規(guī)定，現(xiàn)就加強我省定點醫(yī)藥機構管理有關事項通知如下：
??? 一、均衡定點資源配置
??? 各市縣醫(yī)療保障部門應立足區(qū)域內現(xiàn)有醫(yī)保定點醫(yī)藥機構資源情況、服務半徑以及服務人群數(shù)量分布等，結合醫(yī)保基金收支、醫(yī)療機構設置規(guī)劃等，科學合理安排地區(qū)定點醫(yī)藥機構資源。定點醫(yī)藥機構資源相對飽和的地區(qū)，按照常住人口就醫(yī)購藥需求逐步優(yōu)化布局及密度；相對不足的地區(qū)，對新開設符合規(guī)劃要求的醫(yī)藥機構，優(yōu)先納入定點管理。
??? 擬新增定點周邊步行15分鐘范圍內有同類型定點醫(yī)藥機構的，原則上不再新增定點。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金或城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹕夏甓瘸霈F(xiàn)當期收不抵支的市縣，本年度應暫停新增定點醫(yī)藥機構。每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)大于6.5張（含）的市縣，應暫停新增定點醫(yī)療機構，此標準實行動態(tài)調整適時發(fā)布。由于人口增多等特殊情況確需新增定點醫(yī)藥機構的，由市縣醫(yī)保局會同經辦機構提出建議，經省醫(yī)保局、省級經辦機構審核通過方可開展。
??? 列入省政府重點建設項目的醫(yī)療機構、一級及以下公立醫(yī)療機構和村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)零售藥店，不受本條限制。
??? 二、完善定點準入條件
??? 申請納入定點的醫(yī)藥機構除具備“2號令”、“3號令”規(guī)定的基本條件外，還應具備以下條件：專（兼）職醫(yī)保管理人員參加經辦機構組織開展的培訓并考核合格；具備采集上傳藥品耗材追溯碼的信息系統(tǒng)和硬件設備；出具服務承諾書，承諾內容包括但不限于納入定點管理后應及時將追溯碼信息和“進銷存”臺賬信息歸集至省級信息平臺，實現(xiàn)“應掃盡掃、應傳盡傳”，以及合法經營和按要求提供的材料須真實、合法、有效等。
??? 各市縣醫(yī)保局應加大對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構準入評估工作的指導監(jiān)督，對經辦機構降低準入評估門檻納入醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構應及時給予糾正。
??? 三、強化定點指導服務
??? 對于新納入定點的醫(yī)藥機構，設立6個月政策輔導期，各市縣醫(yī)保經辦機構通過政策培訓、上門宣講、信息共享、檢查提醒等方式，有針對性指導定點醫(yī)藥機構落實醫(yī)保管理要求。政策輔導期內，定點醫(yī)療機構不予開通門診慢性特殊疾病服務、省外異地就醫(yī)服務（區(qū)域醫(yī)療中心除外）；定點零售藥店不予申請“雙通道”藥店和“門診統(tǒng)籌”藥店。輔導期內，違反協(xié)議約定或違反醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)保經辦機構應及時輔導、糾正，并加大政策輔導頻次；違約情節(jié)較輕的，政策輔導期延長6個月；違約情節(jié)嚴重或問題整改不到位的，解除定點協(xié)議且1年內不得再次申請。
??? 四、加強醫(yī)保支付管理
??? 醫(yī)保部門要督促定點醫(yī)療機構嚴格落實按病種付費等多元復合醫(yī)保支付方式改革要求。進一步規(guī)范醫(yī)?；痤A付（含預結）管理，對違反相關法律法規(guī)和協(xié)議約定的醫(yī)療機構，視情節(jié)輕重，減少預付至50%或暫停預付。定點醫(yī)療機構應積極配合醫(yī)保部門推進DRG/DIP2.0版分組方案落地，嚴禁通過誘導服務、調整診斷、虛增診斷、虛增手術等方式，使病例進入費用更高分組實現(xiàn)“組別高套”或進行不合理“沖點”，嚴禁以病組或病種費用限額、醫(yī)保政策規(guī)定等為由，要求患者院外購買藥品或自備藥品、醫(yī)用耗材，以及強迫患者出院或減少必要的醫(yī)療服務。強化處方管理，住院期間發(fā)生的外配處方費用，從定點醫(yī)療機構DRG支付總點數(shù)/DIP支付總分值中剔除。
??? 五、規(guī)范協(xié)議履約管理
??? （一）加強定點醫(yī)藥機構核查
??? 各級醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)藥機構申報的費用應建立規(guī)范的初審、復審兩級審核機制，通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)初審全覆蓋，對初審通過的采取隨機抽查方式進行復審，抽查復審比例不得低于5%。對同一法人主體投資舉辦的醫(yī)藥機構，費用審核中發(fā)現(xiàn)一家存在較多疑點的，應舉一反三，加強對其他機構類似行為的審核。對定點醫(yī)藥機構藥品和醫(yī)用耗材進銷存管理制度和落實情況進行核查，確保進銷存臺賬中的藥品和醫(yī)用耗材相關信息數(shù)據(jù)與實際情況一致。加強門診慢性特殊疾病服務監(jiān)督管理，不符合資質條件要求或違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構，不予開通門診慢性特殊疾病服務。
??? 經辦機構應督促各定點醫(yī)藥機構嚴格履行醫(yī)保協(xié)議約定，每年至少組織開展兩次對定點醫(yī)藥機構協(xié)議執(zhí)行情況的全覆蓋檢查，針對可能存在問題的醫(yī)藥機構，應提高檢查頻次，加大違約行為查處力度。嚴格按照協(xié)議約定對違約醫(yī)藥機構進行約談、暫?；虿挥钃芨顿M用、不予支付或追回已支付醫(yī)保費用、收取違約金、中止相關責任人員或所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務等處理，直至中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
??? （二）簽訂補充協(xié)議
??? 省級經辦機構應指導各市縣經辦機構與定點醫(yī)藥機構及時簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議條款應包括但不限于違約金收取等內容。定點醫(yī)藥機構有違反我省定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協(xié)議造成醫(yī)?；饟p失的，應當在追回醫(yī)?；饟p失基礎上根據(jù)違約情形輕重支付違約金，標準如下：1.作出不予支付或追回已支付醫(yī)保費用處理的，違約金收取標準為違規(guī)費用的10%；2.作出不予支付或追回已支付醫(yī)保費用，給予中止協(xié)議處理的，違約金收取標準為違規(guī)費用的20%；3.作出不予支付或追回已支付醫(yī)保費用，給予解除協(xié)議處理的，違約金收取標準為違規(guī)費用的30%。對不按規(guī)定上傳追溯碼信息和“進銷存”臺賬信息以及不履行承諾書承諾內容的定點醫(yī)藥機構，將中止醫(yī)療保障服務協(xié)議。
??? （三）嚴格執(zhí)行中止、退出規(guī)定
??? 綜合日常檢查和績效考核情況，結合打擊欺詐騙保專項行動，加大定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)行為整治力度，按照2號令、3號令中止、退出規(guī)定，以及我省定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協(xié)議及補充協(xié)議，做好違規(guī)違約醫(yī)藥機構中止、解除協(xié)議處理工作。
??? （四）完善退出程序
??? 1.退出申請。定點醫(yī)藥機構因機構性質變化導致法律責任主體發(fā)生變化或自身原因要求主動退出定點管理的，應提前3個月向經辦機構提交相關材料說明原因申請退出。
??? 2.退出清算。經辦機構組織對申請退出機構的結算費用、檔案資料等方面進行退出審核，追回違規(guī)獲取的醫(yī)?；?，涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬囊扑歪t(yī)保行政部門處理。
??? 3.關閉權限。退出審核期間暫停醫(yī)保聯(lián)網結算。退出審核通過的，關閉系統(tǒng)結算等使用權限；退出審核不通過的，告知其原因，限期1個月完成整改并重新申請退出審核，通過后關閉其權限。
??? 4.信息公布。經辦機構及時向社會公布退出機構信息。
??? 對主動申請退出的醫(yī)藥機構，1年內不予受理其定點申請。
??? 本通知自發(fā)布之日起施行，由省醫(yī)保局負責解釋，請各市縣醫(yī)保部門認真貫徹落實，如遇重大情況請及時向省醫(yī)保局報告。
海南省醫(yī)療保障局
2024年12月12日