??? 根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023年度基本醫(yī)療保險基金預(yù)算績效評價的通知》要求，我局高度重視，及時開展基金預(yù)算績效自評，現(xiàn)將2023年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算績效自評情況報告如下。
??? 一、基本醫(yī)療保險基金預(yù)算績效管理概況
??? （一）基金預(yù)算管理基本情況
??? 1.科學(xué)編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，充分考慮繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率、參保人數(shù)、政策調(diào)整等因素，全面、準(zhǔn)確、完整的編制基金年度收入預(yù)算。
??? 2．提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出預(yù)算編制的合理性。切實加強(qiáng)相關(guān)職能部門的協(xié)調(diào)配合，建立各相關(guān)職能部門有效協(xié)同，各管理層級密切聯(lián)動的全面預(yù)算管理體系。以業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)編制預(yù)算，一方面提高財務(wù)、業(yè)務(wù)人員的預(yù)算編制水平；另一方面財務(wù)部門與相關(guān)業(yè)務(wù)部門密切配合，對基金政策、支出進(jìn)度等全面掌握，以業(yè)務(wù)預(yù)算支撐財務(wù)預(yù)算，對醫(yī)?；鸬闹С龊侠矸治?，確保預(yù)算的準(zhǔn)確性。
??? （二）基本醫(yī)療保險基金預(yù)算績效目標(biāo)自評步驟及方法
??? 按照“科學(xué)公正、統(tǒng)籌兼顧、激勵約束、公開透明”的原則開展預(yù)算績效評價，制定了預(yù)算績效管理制度，明確了預(yù)算目標(biāo)編制內(nèi)容和基金支出績效評價方法，設(shè)定預(yù)算績效目標(biāo)，便于考核評估。將預(yù)算管理深度融入預(yù)算管理編制、執(zhí)行監(jiān)督全過程，科學(xué)開展績效評價，切實強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用，提升基金使用效益，促進(jìn)基金精算平衡，強(qiáng)化基金預(yù)算管理，防范基金運(yùn)行風(fēng)險。
??? 二、基本醫(yī)療保險基金預(yù)算編制及執(zhí)行情況
??? （一）預(yù)算編制情況
??? 2023年，調(diào)整后預(yù)算基金收入315375.44萬元，調(diào)整后預(yù)算基金支出232166.52萬元。
??? （二）基金預(yù)算執(zhí)行情況
??? 2023年，基金收入318454.82萬元，完成調(diào)整后預(yù)算的100.98%；基金支出237085.03萬元，完成調(diào)整后預(yù)算的102.12%。
??? 三、基本醫(yī)療保險基金預(yù)算績效指標(biāo)評價情況
??? （一）決策指標(biāo)（指標(biāo)分8分，自評得分8分）
??? 1.政策制定
??? 2021年4月，省醫(yī)保局印發(fā)醫(yī)療保障待遇清單管理制度后，我局即著手對現(xiàn)行政策進(jìn)行全面梳理，以《四川省醫(yī)療保障信息平臺上線實施方案》為契機(jī)，我局對《涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》進(jìn)行修訂，于2021年11月30日州政府審議通過后出臺《涼山州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法（修訂）〉的通知》（涼府辦發(fā)〔2021〕31號），主要依據(jù)為《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）、《中共四川省委 省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（川委發(fā)〔2021〕9號）、《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見〉的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號）、《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的指導(dǎo)意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號）等有關(guān)法律和政策，該管理辦法與黨中央國務(wù)院、省委省政府決策部署保持一致，無違反上位文件出臺相關(guān)政策的情況。
??? 2.決策過程
??? 預(yù)算程序合規(guī)完整。嚴(yán)格預(yù)算收支，基本醫(yī)療保險預(yù)算嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定執(zhí)行。
??? （二）過程指標(biāo)
??? 1.管理制度
??? 嚴(yán)格執(zhí)行《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》《涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法（修訂）》《涼山州州級財政預(yù)算管理辦法》《涼山州醫(yī)療保障事務(wù)中心內(nèi)部控制管理及檢查評估辦法》《涼山州醫(yī)療保障基金統(tǒng)收統(tǒng)支財務(wù)經(jīng)辦規(guī)范》等各類管理制度，形成了以制度管權(quán)、以制度管人、按制度辦事的良好工作格局，使經(jīng)辦工作在有效的監(jiān)督約束中健康運(yùn)行，確保了基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。
??? 2.預(yù)算管理
??? 預(yù)決算報表無漏填、錯填，編報說明合理，嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)預(yù)算，預(yù)算執(zhí)行報表報送及時準(zhǔn)確，預(yù)算調(diào)整嚴(yán)格按照國家規(guī)定進(jìn)行。
??? 3.績效管理
??? 合理設(shè)定基金績效目標(biāo)，強(qiáng)化城鎮(zhèn)職工預(yù)算績效目標(biāo)管理制度建設(shè)，牢固樹立“講績效、重績效、用績效”的績效管理理念，進(jìn)一步強(qiáng)化績效責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理法律法規(guī)制度，規(guī)范業(yè)務(wù)操作，杜絕預(yù)算管理中的隨意性，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性，優(yōu)化資源配置，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；痤A(yù)算績效的精細(xì)化管理水平。
??? 4.政策執(zhí)行
??? 《涼山州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法（修訂）〉的通知》（涼府辦發(fā)〔2021〕31號）規(guī)定的參保、繳費(fèi)率、繳費(fèi)基數(shù)、待遇支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)等政策符合國家和省級規(guī)定。
??? 5.組織管理
??? （1）醫(yī)保管理制度統(tǒng)一
??? 2021年11月30日州政府審議通過后出臺《涼山州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法（修訂）〉的通知》（涼府辦發(fā)〔2021〕31號）、《涼山州醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)〈四川省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的通知〉的通知》（涼醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕31號）、《涼山州醫(yī)療保障局 涼山州人力資源和社會保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈四川省醫(yī)療保障局 四川省人力資源社會保障廳關(guān)于執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）有關(guān)問題的通知〉的通知》（涼醫(yī)保發(fā)〔2023〕4號）、《涼山州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈涼山州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2023版）〉〈涼山州醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2023版）〉〈涼山州醫(yī)療保障定點診所服務(wù)協(xié)議（2023版）〉的通知》，管理辦法對全州覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理實現(xiàn)了“六統(tǒng)一”，并統(tǒng)一了全州的經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)，醫(yī)保各項制度健全且執(zhí)行有效。
??? （2）兩點機(jī)構(gòu)管理
??? 涼山州定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，涼山州制定下發(fā)《涼山州醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程》和《涼山州醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估辦法》，建立了動態(tài)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。截至2023年底，我州共有1934家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)618家，零售藥店1316家；動態(tài)新增定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)121家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)18家，零售藥店103家；退出協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)25家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)13家，零售藥店12家。
??? （3）支付方式改革
??? 2023年，涼山完成了上線省DIP支付管理子系統(tǒng)的所有前期工作，并按省醫(yī)保局部署，于2023年12月試運(yùn)行全省統(tǒng)一的DIP支付管理子系統(tǒng)，實行按病種分值付費(fèi)，已進(jìn)入實際付費(fèi)。目前正在開展2023年定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的DIP清算工作。
??? 6.財務(wù)管理
??? 嚴(yán)格按《社?；鹭攧?wù)制度》《社?；饡嬛贫取饭芾砗秃怂慊?，實行專賬管理、單獨(dú)核算，保證醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，不存在基金之間相互擠占和調(diào)劑，未用于平衡一般公共預(yù)算，未自行擴(kuò)大基金支出范圍；加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，科學(xué)編制收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理，規(guī)范基金財務(wù)流程，嚴(yán)格授權(quán)基金支付流程，確保全州醫(yī)?；饡嫼怂愎ぷ鹘y(tǒng)一規(guī)范。同時，根據(jù)省局《關(guān)于開展醫(yī)?；鹭攧?wù)管理問題“回頭看”并深入排查基金安全風(fēng)險的通知》，我州立刻開展醫(yī)?；鹭攧?wù)管理問題“回頭看”并深入排查基金安全風(fēng)險工作，對自查存在問題的縣（市）點對點下發(fā)整改通知，壓緊壓實整改責(zé)任，促其完善內(nèi)控制度，健立長效機(jī)制，嚴(yán)防屢查屢犯、屢查不改的情況發(fā)生。
??? 7.風(fēng)險控制
??? （1）基金監(jiān)督管理
??? 根據(jù)省局關(guān)于2023年全省基金監(jiān)管工作情況的通報，基金監(jiān)管綜合評價得分為65.5分。我局在基金監(jiān)管長效機(jī)制建設(shè)中“醫(yī)保基金監(jiān)管工作獲得省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)批示肯定”未得分；基金監(jiān)管信息化建設(shè)智能監(jiān)控追回金額指標(biāo)完成較差；未全部完成國家和省局下發(fā)的線索查實率；未完成300萬元以上的行政處罰或移送公安機(jī)關(guān)立案處理的案件；沒有被抽調(diào)人員參加國家飛行檢查；典型案例未被國家局采用；主動曝光數(shù)量未達(dá)到100%；沒有省級以上主流媒體正面報道的基金監(jiān)管或相關(guān)經(jīng)驗做法；未參加基金監(jiān)管短視頻大賽；年度追回資金金額和占比排名、行政處罰數(shù)量占比、參保地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用協(xié)查數(shù)量較低。
??? （2）基金風(fēng)險防控
??? 建立基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。按時報送基金運(yùn)行監(jiān)測及風(fēng)險預(yù)警分析報告，報告科學(xué)分析基金運(yùn)行情況，科學(xué)研判基金收支運(yùn)行和保障能力趨勢，通過基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期結(jié)余、當(dāng)期結(jié)余率、基金累計結(jié)余可支付月數(shù)作為判斷基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測的主要指標(biāo)，對基金運(yùn)行情況進(jìn)行實時監(jiān)測。
??? （三）產(chǎn)出指標(biāo)
??? 1.參保政策落實
??? 2023年，全州城鄉(xiāng)居民共有430.44萬人參保，城鎮(zhèn)職工45.87萬人參保，共計476.31萬人，2022年我州常住人口489.1萬人,參保率為97.38%。
??? 2.繳費(fèi)政策落實
??? （1）繳費(fèi)基數(shù)做實率
??? 2023年，繳費(fèi)基數(shù)做實率為68232.68萬元（2023年單位平均繳費(fèi)基數(shù)）÷84102.9萬元（上年度社平工資）=81.13%，在合理范圍內(nèi)。
??? （2）征繳率
??? 2023年，基金征繳率為168942.36萬元（實際征繳收入）÷172525.44萬元（應(yīng)征數(shù)）=97.92%，在合理范圍內(nèi)。
??? 3.預(yù)算準(zhǔn)確性
??? （1）收入預(yù)算完成
??? 2023年基金收入318454.82萬元，完成調(diào)整后預(yù)算的100.98%，基金總體預(yù)算完成好。
??? （2）支出預(yù)算完成
??? 2023年基金支出237085.03萬元，完成調(diào)整后預(yù)算的102.12%，基金總體預(yù)算完成較好。
??? 4.收入支出質(zhì)量
??? （1）社會保險費(fèi)收入占基金收入比重
??? 當(dāng)期基本醫(yī)療保險費(fèi)收入與基金收入合計比值為96.35%,在合理范圍內(nèi)。
??? （2）社會保險待遇支出占基金支出比重
??? 當(dāng)期基本醫(yī)療保險待遇支出與基金收入合計比值為98.56%，在合理范圍內(nèi)。
??? （3）其他支出占基金支出比重
??? 當(dāng)期其它支出與基金支出合計比值為1.25%，在合理范圍內(nèi)。
??? 5.待遇支付時效
??? 2023年度不存在因主觀原因造成的對參保個人、單位、兩點機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的延遲撥付，故不做扣分處理。存在的超時件均因系統(tǒng)完善期和非本單位業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)的一些不可控因素造成的偶然延遲，一是2023年1至3月，在進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算費(fèi)用支付時，由于支付數(shù)據(jù)不完整暫停支付，待業(yè)務(wù)科室重新核定數(shù)據(jù)進(jìn)行推送后，立即進(jìn)行了撥付。報銷辦理時限雖然超過了《辦事服務(wù)清單》規(guī)定時限，但保障了參保人員醫(yī)療待遇的足額享受，也得到了廣大參保人員的充分理解；二是辦理參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)時，有兩筆轉(zhuǎn)移支出業(yè)務(wù)因參保人員提供的賬號戶名不符，導(dǎo)致銀行退回，造成了超過規(guī)定時限的問題。為避免再次出現(xiàn)以上問題，我州將做好以下兩點：一是進(jìn)一步完善系統(tǒng)，杜絕出現(xiàn)支付數(shù)據(jù)不完整情況；二是醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移工作中，通過線上系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，線下與轉(zhuǎn)出（入）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)聯(lián)系，及時解決個人賬戶轉(zhuǎn)移上、下賬工作。
??? （四）效益指標(biāo)
??? 1.經(jīng)濟(jì)效益
??? 2023年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金利息收益率為1.43%，大于標(biāo)準(zhǔn)值要求。
??? 2.社會效益
??? （1）住院費(fèi)用報銷比例
??? 2023年，全州城鎮(zhèn)職工政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比為87.74%，大于標(biāo)準(zhǔn)值要求。
??? （2）門診費(fèi)用報銷比例
??? 2023年，全州城鎮(zhèn)職工政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用報銷比為59.62%，大于標(biāo)準(zhǔn)值要求。
??? 3.基金運(yùn)行可持續(xù)性
??? （1）統(tǒng)籌基金當(dāng)期收支平衡
??? 截至2023年末，當(dāng)期結(jié)余81368.79萬元（其中：統(tǒng)籌基金77656.57萬元，個人賬戶基金3713.23萬元），統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率為37.92%；累計結(jié)余657038.61萬元（其中：統(tǒng)籌基金512553.85萬元，個人賬戶基金144484.75萬元）。
??? （2）基金運(yùn)行安全可持續(xù)
??? 統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)為43.35個月，基金總體運(yùn)行穩(wěn)定。
??? （3）滿意度
??? 通過問卷調(diào)查，參保群眾對我州醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)滿意率達(dá)98.88%。
??? （五）加分項
??? 1.2023年，獲得省政府督查室“四川省人民政府督查激勵獎”，加分5分。
??? 2.2023年，榮獲省局“多層次醫(yī)療保障先進(jìn)單位”表揚(yáng)，加分2分。
??? 四、評價結(jié)論及改進(jìn)措施
??? （一）評價結(jié)論
??? 對照《2023年基本醫(yī)療保險基金預(yù)算績效評價指標(biāo)表》逐項自評，得分91.6分，加分7分，綜合得分98.6分。自評失分項主要為“基金監(jiān)督管理”部分，由于對基金監(jiān)管綜合考核指標(biāo)內(nèi)涵理解不深，推進(jìn)乏力，未對標(biāo)基金監(jiān)管綜合評價表(2023年度)評價指標(biāo)高效完成工作任務(wù)，主要失分點為：缺乏上級肯定性批示和省級以上主流媒體正面報道、智能監(jiān)控追回金額指標(biāo)未完成、交辦線索查實率較低、行政處罰及跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)查較低等。主要原因為：醫(yī)保涼山監(jiān)管基礎(chǔ)薄弱，信息化建設(shè)滯后，系統(tǒng)內(nèi)編制緊張，工作力量嚴(yán)重不足、人員超負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，長期缺乏獨(dú)立運(yùn)行的醫(yī)保執(zhí)法部門，監(jiān)管力量薄弱與監(jiān)管對象廣泛之間的矛盾較為突出。
??? （二）改進(jìn)措施
??? 一是聚焦嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。聚焦省政府對州政府的打擊欺詐騙保考核指標(biāo)，結(jié)合主題教育整改整治中關(guān)于醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項行動，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管在醫(yī)藥領(lǐng)域反腐敗“探照燈”作用，聚焦重點領(lǐng)域、藥品、耗材、行為、機(jī)構(gòu)，實地開展對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場檢查，嚴(yán)格懲處欺詐騙保行為，主動曝光一批典型案例，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。
????二是常態(tài)化開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管。全面落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》要求，充分利用醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月活動，持續(xù)加大對醫(yī)保基金監(jiān)管的宣傳力度，暢通投訴渠道，規(guī)范處置流程，嚴(yán)格核查處理。落實舉報獎勵制度，調(diào)動全民參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的積極性。持續(xù)開展典型案例曝光，強(qiáng)化震懾效應(yīng)。
????三是持續(xù)推進(jìn)綜合監(jiān)管。積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計、財政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。加強(qiáng)信息交流，建立“一案多查”、“一案多處”制度。對疑似違規(guī)違法案件，積極商請公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀(jì)檢監(jiān)察等部門參與查處。
????四是進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算編制，科學(xué)設(shè)定績效目標(biāo)，全面執(zhí)行流程監(jiān)控，定期開展基金運(yùn)行分析，實時進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警，壓緊壓實風(fēng)險防范及應(yīng)對措施，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)風(fēng)險的底線，堅決守住人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
涼山州醫(yī)療保障局
2024年5月23日