??? 近期，山丹縣醫(yī)保局加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害稽核，嚴(yán)格落實(shí)意外傷害住院申報(bào)、審批、稽核制度，拒付應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)或工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了“零錯(cuò)賠”和“零投訴”。今年以來，意外傷害共審核942人，其中符合政策報(bào)銷912人，報(bào)銷金額430.95萬元；對(duì)于不符合政策報(bào)銷30人不予報(bào)銷。切實(shí)從源頭上預(yù)防問題發(fā)生，堅(jiān)實(shí)地保障了醫(yī)保基金安全，不斷提升了廣大群眾對(duì)醫(yī)保服務(wù)的幸福感、獲得感。
??? 嚴(yán)把外傷入院關(guān)。規(guī)定參保人員因外傷入院時(shí)，首診醫(yī)生在相關(guān)醫(yī)療文書中要準(zhǔn)確描述受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、救治經(jīng)過等基本信息，并如實(shí)填寫《山丹縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》，對(duì)初審中發(fā)現(xiàn)不能報(bào)銷的，按照外傷報(bào)銷政策當(dāng)面告知，實(shí)行“一站式”直接受理，真正為醫(yī)?；疬`規(guī)支出設(shè)立第一道“防火墻”，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。
??? 強(qiáng)化外傷稽核關(guān)。組織專人前往參保人住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)取證，認(rèn)真記錄當(dāng)事人陳述，并調(diào)取醫(yī)院出診和搶救記錄等信息進(jìn)行核實(shí)。同時(shí)，對(duì)于一些存疑的外傷，縣醫(yī)保局稽核人員通過實(shí)地核查與電話了解、正面了解與側(cè)面調(diào)查、詢問調(diào)查與事故記錄相結(jié)合的方式，充分利用醫(yī)院住院病歷和出診及急診記錄提供的信息進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，對(duì)于仍存疑問的，會(huì)同保險(xiǎn)公司深入公安交警部門、“120”急救中心等部門開展調(diào)查，對(duì)于涉及騙保的行為直接移交司法機(jī)關(guān)進(jìn)行處理，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。
??? 狠抓依法行政關(guān)。嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，劃清工傷與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，仔細(xì)核查外傷責(zé)任是否應(yīng)由第三方承擔(dān)，對(duì)于不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律拒付，針對(duì)意外傷害參保人員虛構(gòu)事實(shí)、篡改外傷事實(shí)等行為，一經(jīng)查實(shí)，除追回補(bǔ)償?shù)尼t(yī)?；鹜?，并按相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，全縣進(jìn)行通報(bào)，達(dá)到“處罰一個(gè)、震懾一方”的效果。
??? 下一步，山丹縣醫(yī)保局將持續(xù)加大對(duì)外傷報(bào)銷材料的審查力度，規(guī)范參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理，嚴(yán)厲打擊騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。