??? 隨著DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的全面深入，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革，到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。各地在促進支付方式改革過程中不斷探索醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同，以期構(gòu)建管用高效的醫(yī)保支付機制。本文以南京和合肥為例，梳理醫(yī)保醫(yī)療支付協(xié)同現(xiàn)狀，并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，為支付方式改革和“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理提供參考借鑒。
一、改革背景
??? （一）支付方式改革下醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的重要性
??? 醫(yī)保支付是保障廣大人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、引導醫(yī)療資源配置和提高基金使用效率的有力機制。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，醫(yī)療質(zhì)量管理進一步提升，醫(yī)保基金精細化管理不斷深入，醫(yī)保支付方式作為引導、約束和激勵醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用的重要工具，是深化醫(yī)保改革的核心。支付方式改革要基于醫(yī)、保、患三方形成共識，建立醫(yī)、保、患三方價值利益相一致的支付機制，才能取得實實在在效果。而醫(yī)保和醫(yī)療的高度協(xié)同能加快醫(yī)保支付方式改革順利推進，提高改革系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，促進醫(yī)保醫(yī)療充分發(fā)揮積極性作用。對醫(yī)保而言，DRG/DIP支付方式改革可以發(fā)揮經(jīng)濟杠桿調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置、使醫(yī)療服務(wù)進一步規(guī)范優(yōu)化、分級診療制度進一步落實，為參保人購買更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障水平得以提高；對醫(yī)療機構(gòu)而言，DRG/DIP支付方式可以促進醫(yī)療機構(gòu)主動轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)運行方式和管理模式，加強成本控制和績效管理，促使醫(yī)院整體的精細化管理水平進一步提升。
??? （二）支付方式改革政策要求
??? 醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。黨的二十大報告首次將醫(yī)保置于“三醫(yī)”首位，體現(xiàn)了黨中央、國務(wù)院高度重視此項改革，賦予醫(yī)保引導“三醫(yī)”協(xié)同治理上的重要責任?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）提出，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，更好保障參保人員權(quán)益，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用，協(xié)同推動醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，要求協(xié)同推進與醫(yī)療機構(gòu)配套改革，促進醫(yī)療機構(gòu)推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設(shè)，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）指出要深化醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力。
??? （三）醫(yī)保醫(yī)療支付協(xié)同改革現(xiàn)狀
??? 國家醫(yī)療保障局成立以來，持續(xù)深入推進醫(yī)保支付方式改革，建立了全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機制，并依托全國醫(yī)保信息化平臺，完成DRG/DIP功能模塊的上線工作。目前，大部分地區(qū)與改革方向保持高度一致，形成醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同的共識，加強機制建設(shè)，建立了協(xié)商機制、評價機制、協(xié)同機制、共贏機制等，全面推動醫(yī)保醫(yī)療支付協(xié)同改革。
二、醫(yī)保醫(yī)療支付協(xié)同的主要路徑
??? （一）改革政策引領(lǐng)
??? 各地根據(jù)實際情況，通過建立DRG分組動態(tài)調(diào)整機制，不斷完善本地化DRG付費實施方案，促進醫(yī)保支付方式從數(shù)量付費向質(zhì)量付費、價值付費轉(zhuǎn)變，確保DRG支付方式改革順利實施。在政策制定時，各地醫(yī)保部門積極與醫(yī)療機構(gòu)、臨床專家共商共議，讓醫(yī)療機構(gòu)從“被動接受改革”變?yōu)椤爸鲃訁⑴c改革”，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進分級診療制度落地，提高醫(yī)療資源利用效率和整體效益。
??? （二）數(shù)據(jù)聯(lián)通共享
??? 隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用，各地醫(yī)保部門著力加強對醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計、分析和整合，推動醫(yī)保部門與當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)的快速匯集和上下聯(lián)通，從而實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬倪\行趨勢、風險監(jiān)測、輔助決策與精準稽核，部分地區(qū)探索建立可視化數(shù)據(jù)分析平臺，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)DRG數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸集展示并進行智能化分析，提高醫(yī)保治理能力。
??? （三）反饋溝通機制
??? 醫(yī)保部門通過多種方式，暢通日常與醫(yī)療機構(gòu)的反饋溝通機制，及時了解政策執(zhí)行情況，理清下一步改革思路，推動醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同改革。建立定期溝通機制，定期組織召開政策座談會、運行分析會等，邀請醫(yī)療機構(gòu)共同研究分析改革進展及運行情況，充分聽取醫(yī)療機構(gòu)意見，明確改革下一階段的重點任務(wù)。注重調(diào)查研究，針對改革中遇到的突出性困難和問題加以討論研究，及時提出解決措施。
??? （四）協(xié)同合力推動
??? 通過公開競爭的方式，選拔專業(yè)化服務(wù)機構(gòu)承擔醫(yī)保支付改革服務(wù)，確保改革各項工作有效落地。服務(wù)機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)和技術(shù)專長，主要承擔基于疾病診斷分組信息化建設(shè)及運維、病案信息管理、基金結(jié)算管理、基金智能審核、綜合評估等專業(yè)化服務(wù)，以及提供政策普及宣導、專家支撐、業(yè)務(wù)培訓等工作，推動經(jīng)驗交流學習，提供專業(yè)化分析報告和方案。
三、醫(yī)保醫(yī)療支付協(xié)同實踐分析
??? （一）基本情況
??? 1.南京市。南京市常住人口954.7萬人，截至2022年底，基本醫(yī)療保險參保人員856.4萬人。目前共有117家二級以上醫(yī)療機構(gòu)，31家三級醫(yī)療機構(gòu)。2022年1月起，南京市98家符合條件的二級以上醫(yī)療機構(gòu)正式實施DRG支付方式改革；2023年，DRG支付方式改革機構(gòu)覆蓋率、病例覆蓋率、入組結(jié)算率、醫(yī)?；鸶采w率分別達到100%、95.47%、99.96%、96.72%，均高于省定目標。承擔改革任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)積極響應(yīng)，將DRG改革列為“一把手”工程，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院等紛紛建立院內(nèi)DRG一體化運營體系，促進醫(yī)院精細化管理。
??? 2.合肥市。合肥市常住人口985.3萬人，截至2023年底，基本醫(yī)療保險參保人員845.73萬人。目前共有120家二級以上醫(yī)療機構(gòu)，32家三級醫(yī)療機構(gòu)。2021年1月，合肥市正式啟動首批17家醫(yī)療機構(gòu)住院費用按DRG實際付費，2023年，合肥市DRG付費改革提前實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、病種、醫(yī)?；鹑娓采w，DRG付費醫(yī)療機構(gòu)由95家擴大到207家，實現(xiàn)改革路徑、技術(shù)分組和政策框架全市“一盤棋”。
??? （二）主要做法
??? 1.高度重視改革工作。南京市醫(yī)保局成立工作專班，聯(lián)合市財政、市衛(wèi)健委出臺多份相關(guān)文件，重點引導醫(yī)療機構(gòu)隊伍專業(yè)化建設(shè)、醫(yī)保費用控制、績效平衡調(diào)劑等運行機制，進行配套改革。合肥市將DRG改革列入市委深化改革年度工作要點，建立“1+3”工作推進機制，成立以市政府分管市長為組長的領(lǐng)導小組，成立3個專項工作組，包括專業(yè)協(xié)作組、第三方督導組和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部DRG付費推進小組，全過程參與指導DRG付費工作，推動改革順利落地。
??? 2.加強政策引導。南京市醫(yī)保局和合肥市醫(yī)保局與當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)充分溝通，結(jié)合地方實際形成整體改革方案，圍繞本地化付費、分組、清算、監(jiān)管考核等出臺相關(guān)政策文件，在實施過程中關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)意見并不斷優(yōu)化，確保DRG支付方式改革順利實施。除共性做法外，南京市醫(yī)保局側(cè)重點數(shù)、點值和系數(shù)調(diào)節(jié)，制定并優(yōu)化DRG調(diào)節(jié)系數(shù)，確定醫(yī)療機構(gòu)級別系數(shù)、中醫(yī)系數(shù)、?？葡禂?shù)、學術(shù)系數(shù)、高新技術(shù)運用系數(shù)、價值醫(yī)療系數(shù)等，對醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和學科發(fā)展提供支持。合肥市醫(yī)保局創(chuàng)新實行區(qū)域總額預算與醫(yī)療機構(gòu)控制指標相結(jié)合，通過基數(shù)和增幅控制合理確定預算；設(shè)立病組調(diào)節(jié)系數(shù)，通過病組差異系數(shù)校正并合理補償醫(yī)療機構(gòu)資源消耗，利用傾斜支付系數(shù)鼓勵重點學科、兒科、傳染病科及中醫(yī)藥發(fā)展。
??? 3.建立激勵約束機制。除一般激勵約束措施外，南京市醫(yī)保局和合肥市醫(yī)保局根據(jù)當?shù)厍闆r采取特色做法，完善激勵約束機制。南京市醫(yī)保局對于測算基準點數(shù)下降的病組，考慮合理因素，多降多補，少降少補，推動醫(yī)院主動壓減醫(yī)療成本費用；對長期住院病例當月DRG預結(jié)算超支的予以適當補償，確保醫(yī)療機構(gòu)針對此類科室情況進行合理化分配；優(yōu)化危重病例付費機制，對合理費用按時結(jié)算，并將推諉病人等不良行為與醫(yī)保支付掛鉤，減少醫(yī)療機構(gòu)選擇輕癥患者、推諉急危重癥病例等不規(guī)范行為。合肥市醫(yī)保局對符合條件的特殊病例按實際費用折算點數(shù)付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)收治疑難雜癥病例；針對長期住院病例按床日費用折算點數(shù)付費，確保長期住院患者得到及時治療；建立高值醫(yī)用耗材分開支付機制，防止醫(yī)院推諉病人或強制使用低價耗材。
??? 4.加強數(shù)據(jù)聯(lián)通。南京市醫(yī)保局依托“醫(yī)保高鐵”打造DRG專區(qū)，包括DRG政策指南、醫(yī)保DRG、DRG指數(shù)大廳、DRG病組等7個模塊，涵蓋DRG核心數(shù)據(jù)，全天候、多維度、多層次、精細化地呈現(xiàn)南京市DRG的運行效能和質(zhì)量，面向“三醫(yī)”提供全天候、智能化動態(tài)指引，實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理。展示全市DRG運行概況、點值變化、病組點值、醫(yī)院點值、醫(yī)生點值等情況，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在不同維度的量化對比，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范管理的內(nèi)在動力。從疑似分解住院、自費費用異常、檢查費用超70%單據(jù)角度進行風險提示，輔助醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部質(zhì)控管理。合肥市醫(yī)保局加大數(shù)據(jù)分析比對，對醫(yī)療機構(gòu)盈余變化、病例數(shù)量、次均費用、倍率區(qū)間等數(shù)據(jù)變化，開展多維度統(tǒng)計分析；對使用醫(yī)?；?、人次人頭比、次均費用、個人負擔以及病例數(shù)增長異常的醫(yī)療機構(gòu)進行點對點分析、精準畫像；通過對數(shù)據(jù)的分析建立醫(yī)療服務(wù)行為評價機制，依靠評價系統(tǒng)實時推送醫(yī)療服務(wù)評價信息，推進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度，促進醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和專業(yè)化。
??? 5.強化協(xié)同改革。南京市醫(yī)保局和合肥市醫(yī)保局組建醫(yī)保專家?guī)?，對醫(yī)療機構(gòu)反映集中的意見開展專家論證，不斷優(yōu)化相關(guān)政策；定期召開業(yè)務(wù)培訓，提升工作人員業(yè)務(wù)能力、醫(yī)療機構(gòu)對DRG付費政策的理解和認識。兩市部分醫(yī)療機構(gòu)在第三方服務(wù)機構(gòu)支持下，圍繞病種單元加強運營管理，持續(xù)加強病案質(zhì)控，提高病案質(zhì)量，保證醫(yī)院數(shù)據(jù)真實性、規(guī)范性和準確性；同時基于DRG/DIP實施，加強全成本管理、績效管理，探索推動支付方式下的臨床路徑、藥品/耗材合理用藥管理等，全面推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。此外，南京市醫(yī)保研究協(xié)會作為南京醫(yī)保工作“智囊團”，負責全方位開展醫(yī)保工作研究，通過多種形式與醫(yī)療機構(gòu)進行充分溝通，并針對DRG改革進行研究拓展。
??? （三）取得成效
??? 一是推動形成支付方式改革長效機制。自實施DRG改革以來，改革成效明顯，基礎(chǔ)病組趨向基層，分級診療逐步形成。南京市參與改革醫(yī)療機構(gòu)自改革以來住院費用、患者次均費用、醫(yī)保統(tǒng)籌（大病救助）基金支出實現(xiàn)“三下降”；按照近年來住院費用增長趨勢，2023年預測總費用約為194億元，實際總費用163億元，減少31億元，控費效果持續(xù)顯現(xiàn)；全市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)中三甲醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)病組病例占比50.36%，同比下降4.25個百分點；三級醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)病組病例占比14.44%，同比下降18.79個百分點。合肥市2023年住院醫(yī)?；鹬С?5.55億元，年均增長13.75%，低于醫(yī)?；鸹I資增長幅度；居民醫(yī)保在執(zhí)行全國最低籌資標準的前提下，醫(yī)?；饛?019年的虧損9.23億元到2022年實現(xiàn)了收支基本平衡；與2021年相比，2023年縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)收治病例數(shù)基礎(chǔ)病組病例占比55.09%，提高2.87%，縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)使用基金占比51.43%，提高9.08%。
??? 二是增強參保人就醫(yī)滿意度。群眾就醫(yī)負擔不斷減輕，住院費用和個人負擔費用均有所下降，就醫(yī)成本降低，過度診療和不合理支出減少，參保人獲得感提升。2023年南京市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)參?；颊咦≡捍尉M用13,859.59元，同比下降3.63%，次均費用個人負擔同比下降156.53元。合肥市2023年次均住院費用9708元，同比下降7.42%，次均費用個人負擔為3163元，同比下降5.8%。
??? 三是促進提高醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部精細化管理水平。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控管理水平不斷提升，病案管理顯著提質(zhì)，主動控制成本意愿逐步增強，病種收治結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)化，服務(wù)質(zhì)量有所提高。以當?shù)蒯t(yī)院為例，南京市鼓樓醫(yī)院與支付方式改革前對比，2023年CMI值由1.47上升到1.54，醫(yī)院病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)收入占比、費用結(jié)余等指標均有所增加，費用消耗指數(shù)由1.03下降至0.94，時間消耗指數(shù)由0.86下降至0.72。合肥市第一人民醫(yī)院與2022年相比，2023年CMI值由0.98上升到0.99，費用消耗指數(shù)由1.11下降至0.99，時間消耗指數(shù)由1.13下降至1.05，平均住院日由8.82天下降至8.14天，次均住院費用由1.09萬元下降至0.93萬元。
三、經(jīng)驗啟示
??? （一）充分發(fā)揮政策引導作用
??? 進一步強化政策引領(lǐng)，針對改革中可能出現(xiàn)的問題和情況，在基金總額預算下不斷完善特殊病例評議、協(xié)商談判和績效評價制度配套改革，優(yōu)化分組、系數(shù)調(diào)節(jié)機制和技術(shù)標準，建立健全合理的激勵約束機制，推動醫(yī)療機構(gòu)精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作人員內(nèi)生動力，增強參與改革的積極性，確保支付方式改革順利有效進行。
??? （二）協(xié)同推動DRG/DIP下的醫(yī)院運營管理
??? 加強醫(yī)保醫(yī)療貫通協(xié)作，醫(yī)療機構(gòu)建立以病組精細化管理為切入點的醫(yī)院精益管理服務(wù)體系，以病組/病種費用和成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，將數(shù)據(jù)治理和應(yīng)用貫穿醫(yī)院臨床診療和管理決策的各個環(huán)節(jié)，推動實現(xiàn)業(yè)財融合和質(zhì)效融合，協(xié)助醫(yī)院利用有限的醫(yī)療資源提升運行效率與服務(wù)質(zhì)量，為患者創(chuàng)造最大的價值。
??? （三）數(shù)據(jù)驅(qū)動三醫(yī)協(xié)同
??? 在保證數(shù)據(jù)安全前提下，加大醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)共享開放力度，進一步強化數(shù)據(jù)支撐和賦能作用，推動打通“三醫(yī)”領(lǐng)域數(shù)據(jù)全鏈條，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和資源大循環(huán)，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)要素價值，提升數(shù)據(jù)應(yīng)用效能，拓展數(shù)據(jù)應(yīng)用場景，促進醫(yī)保醫(yī)療高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
??? （四）發(fā)揮第三方協(xié)同優(yōu)勢
??? 發(fā)揮第三方專業(yè)和技術(shù)優(yōu)勢，提高醫(yī)保分組付費效能，開展基金運行風險監(jiān)測，為醫(yī)保改革管理提供決策支撐，同時促進醫(yī)院推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、成本和預算管理、內(nèi)部運營機制建設(shè)等，充分發(fā)揮第三方協(xié)同賦能作用。