各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局，省本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：
??? 在省委、省政府正確領(lǐng)導(dǎo)和國(guó)家醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委精心指導(dǎo)下，在全省各級(jí)醫(yī)保部門(mén)和廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我省醫(yī)保支付方式改革堅(jiān)持試點(diǎn)引領(lǐng)、階梯式推進(jìn)，提前一年完成國(guó)家醫(yī)保局要求的“四個(gè)全覆蓋”任務(wù)，目前已經(jīng)進(jìn)入完善機(jī)制、提質(zhì)增效階段。為進(jìn)一步完善工作機(jī)制，加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革，健全完善全省統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制，現(xiàn)提出如下意見(jiàn)。
??? 一、科學(xué)編制支出預(yù)算
??? 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)要以保障參保人基本醫(yī)療需求以及醫(yī)療發(fā)展剛性需求為前提，精準(zhǔn)測(cè)算本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年住院次均費(fèi)用和住院人次，扣除異地就醫(yī)、不納入DRG/DIP結(jié)算等費(fèi)用后，形成DRG/DIP基礎(chǔ)預(yù)算。同時(shí)充分考慮支持新項(xiàng)目、創(chuàng)新藥品和耗材以及突發(fā)情況，合理編制醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算并確定預(yù)算額度，切實(shí)保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。要建立完善預(yù)算調(diào)整機(jī)制，根據(jù)基金實(shí)際收入，綜合考慮就醫(yī)人數(shù)變化、待遇政策調(diào)整等因素，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可按程序?qū)︶t(yī)?；鹬С鲱A(yù)算進(jìn)行調(diào)整，提高醫(yī)保基金使用效率，保障實(shí)際診療需求。必要時(shí)在確?；鸢踩那疤嵯拢蓜?dòng)用歷年醫(yī)?；鸾Y(jié)余，確保年度預(yù)算額度科學(xué)、合理、精準(zhǔn)。
??? 二、建立全省統(tǒng)一病種（組）目錄庫(kù)
??? 省醫(yī)保局以國(guó)家新版病種（組）目錄庫(kù)為基礎(chǔ)，結(jié)合我省實(shí)際，在充分征求各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)護(hù)人員意見(jiàn)建議的基礎(chǔ)上，建立全省統(tǒng)一病種（組）目錄庫(kù)、基層病種目錄庫(kù)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄庫(kù)。各統(tǒng)籌區(qū)要按照全省統(tǒng)一的目錄庫(kù)維護(hù)和調(diào)整病種分組，及時(shí)科學(xué)測(cè)算病種（組）分值和權(quán)重，并建立病種（組）分值、權(quán)重、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)科室或醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核。
??? 三、建立全省統(tǒng)一特例單議機(jī)制
??? 特例單議機(jī)制是DRG/DIP改革的重要組成部分，對(duì)于保障重癥復(fù)雜病例充分診療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用，解除一線醫(yī)護(hù)人員收治危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治具有重要作用。
??? 為進(jìn)一步用好特例單議機(jī)制，省醫(yī)保局建立全省統(tǒng)一規(guī)范的特例單議制度，將住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、監(jiān)護(hù)床位使用天數(shù)、創(chuàng)新技術(shù)運(yùn)用、轉(zhuǎn)科或多學(xué)科聯(lián)合診療、新增高值談判藥品等多種情形納入特例單議申請(qǐng)條件。同時(shí)放寬進(jìn)口、嚴(yán)把出口，取消單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特例單議申請(qǐng)數(shù)量限制，申報(bào)周期縮短為每月一次。為確保評(píng)審過(guò)程科學(xué)公正、便捷高效，省醫(yī)保局依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)研究開(kāi)發(fā)了特例單議評(píng)審模塊，實(shí)現(xiàn)線上“雙盲評(píng)審”。各統(tǒng)籌區(qū)要認(rèn)真做好特例單議專家?guī)斓慕⒑途S護(hù)，并精細(xì)組織好每月的評(píng)審工作，及時(shí)將評(píng)審結(jié)果和不通過(guò)原因反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2024年要在年底前，對(duì)當(dāng)年1-11月份各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的數(shù)量和審核通過(guò)的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制，今后至少每半年公告一次。
??? 支持醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)原創(chuàng)，并經(jīng)省衛(wèi)健委準(zhǔn)許臨床使用的原創(chuàng)型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，或其他省份已經(jīng)開(kāi)展、診斷或治療疾病具有明顯臨床優(yōu)勢(shì)和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，但我省目前尚未開(kāi)展的引進(jìn)型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)行即申請(qǐng)即受理即辦理。
??? 在做好住院DRG/DIP支付方式改革的同時(shí)，各統(tǒng)籌區(qū)要積極探索開(kāi)展按床日付費(fèi)、門(mén)診按人頭付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式改革。對(duì)開(kāi)展精神類(lèi)、康復(fù)類(lèi)疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不實(shí)行DRG/DIP付費(fèi)。
??? 四、加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判
??? 支付方式改革直接作用對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要最大程度爭(zhēng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解、配合和支持。各統(tǒng)籌區(qū)要進(jìn)一步完善關(guān)于總額、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機(jī)制，以歷史客觀費(fèi)用為基礎(chǔ)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、臨床醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)保部門(mén)共同協(xié)商，也可探索邀請(qǐng)參保人代表參與談判協(xié)商過(guò)程。要建立醫(yī)保支付方式改革專家組，由醫(yī)保管理、病案管理、臨床醫(yī)學(xué)等方面的專家共同組成，不僅為當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母锾峁┘夹g(shù)支撐，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好落實(shí)醫(yī)保支付政策，也可負(fù)責(zé)特例單議審核評(píng)議、矛盾爭(zhēng)議處理等工作。
??? 五、嚴(yán)格落實(shí)預(yù)付周轉(zhuǎn)金制度
??? 各統(tǒng)籌區(qū)要嚴(yán)格落實(shí)預(yù)付周轉(zhuǎn)金制度，通過(guò)預(yù)付部分醫(yī)保資金的方式幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金壓力。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)基金結(jié)余情況，合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，年初向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付至少1個(gè)月預(yù)付金，鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌區(qū)增加預(yù)付月數(shù)。預(yù)付周轉(zhuǎn)金要向與醫(yī)保有長(zhǎng)期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、配合推廣藥耗追溯碼、落實(shí)信息化工作要求等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜，并明確對(duì)象、條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序、結(jié)算清算方式等，保證醫(yī)保資金安全。預(yù)付金撥付情況應(yīng)及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布，接受監(jiān)督。
??? 六、做好結(jié)算清算確?；鸺皶r(shí)支付
??? 對(duì)于DRG/DIP改革來(lái)說(shuō)，只有真正實(shí)現(xiàn)了基金結(jié)算清算到位，撥付到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才意味著整個(gè)支付環(huán)節(jié)的完成。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要站在講政治、守信用的高度嚴(yán)格履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，同時(shí)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)做好院內(nèi)財(cái)務(wù)處理。按照省醫(yī)保局《關(guān)于開(kāi)展清理拖欠醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用專項(xiàng)行動(dòng)的通知》（冀醫(yī)保函〔2021〕48號(hào)）有關(guān)要求，今年8月底前各統(tǒng)籌區(qū)要對(duì)2023年以前按協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)?；穑ê衅渌麢C(jī)構(gòu)經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)等基金）開(kāi)展一次“回頭看”和全面清理，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益。各地要將本次拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用清查情況、清查方案、拖欠金額、辦理結(jié)果等“回頭看”內(nèi)容于8月底前報(bào)省醫(yī)保局，省醫(yī)保局將適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)工作不力的統(tǒng)籌區(qū)予以通報(bào)批評(píng)。
??? 各統(tǒng)籌區(qū)要認(rèn)真組織開(kāi)展月結(jié)算工作，進(jìn)一步提升結(jié)算清算效率，原則上費(fèi)用結(jié)算時(shí)間自申報(bào)之日起不超過(guò)30個(gè)工作日。要按照協(xié)議落實(shí)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，確保既定的基金預(yù)算支出全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益。要加快推進(jìn)2023年度基金清算工作，確保6月底前全部完成清算。從2024年起，要在次年3月底前完成上年度清算工作。清算中要注重激勵(lì)與約束并重，將醫(yī)保績(jī)效考核結(jié)果與清算政策相結(jié)合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享更多的醫(yī)保紅利。
??? 七、定期通報(bào)支付方式改革相關(guān)信息
??? 各統(tǒng)籌區(qū)要進(jìn)一步落實(shí)向社會(huì)公布基金運(yùn)行情況等要求，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報(bào)本地區(qū)醫(yī)?；鹫w情況、分項(xiàng)支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等信息，提高工作透明度。要以季度或月為單位，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋DRG/DIP入組、結(jié)算等情況，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整規(guī)范行為，有針對(duì)性的改進(jìn)。要強(qiáng)化支付方式意見(jiàn)收集反饋，重視提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在支付方式改革工作中的參與度，建立面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)收集和反饋機(jī)制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。對(duì)于涉及省級(jí)或國(guó)家醫(yī)保局職責(zé)范圍的意見(jiàn)建議，要整理分類(lèi)后按程序報(bào)送。
??? 八、加強(qiáng)基金監(jiān)管力度
??? 各統(tǒng)籌區(qū)要加強(qiáng)DRG/DIP付費(fèi)方式下的醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊虛假診療、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、高套分組、低標(biāo)入院、分解住院、重復(fù)住院、費(fèi)用轉(zhuǎn)移、虛假購(gòu)藥、非法倒賣(mài)醫(yī)保藥品等套取醫(yī)?；鸬男袨?，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行。既要防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療，也要防止醫(yī)療服務(wù)不足、推諉重癥病人等行為的發(fā)生。
??? 九、加強(qiáng)支付方式改革宣傳培訓(xùn)工作
??? 支付方式改革涉及多方利益，社會(huì)關(guān)注度高，必須加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會(huì)共識(shí)，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要加強(qiáng)效果評(píng)估，講好改革故事，用事實(shí)講道理，用數(shù)據(jù)講效果，及時(shí)宣傳支付方式改革的進(jìn)展和成效，爭(zhēng)取社會(huì)各方的理解和支持。要充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理以及促進(jìn)醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義。要建立支付方式改革網(wǎng)絡(luò)志愿者隊(duì)伍，組織精通支付方式改革的業(yè)務(wù)骨干及時(shí)關(guān)注、回應(yīng)、解答醫(yī)護(hù)人員和參保群眾關(guān)于支付方式改革的各類(lèi)反映和呼聲，做到有問(wèn)必答。
??? 要進(jìn)一步加大支付方式改革培訓(xùn)力度。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人員的培訓(xùn)，特別是各級(jí)醫(yī)保部門(mén)實(shí)際參與改革工作的骨干人員。要分級(jí)分類(lèi)培訓(xùn)，采取多種形式將培訓(xùn)開(kāi)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的政策知曉度。9月底前，所有參加支付方式改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)護(hù)人員都要培訓(xùn)一遍。
??? 要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估完善成效分析。要用好醫(yī)保大數(shù)據(jù)，提煉總結(jié)好支付方式改革的成效和問(wèn)題，不斷優(yōu)化和完善工作。在總結(jié)提煉方面要側(cè)重于參保人感受、基金效率優(yōu)化、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)協(xié)同治理等，各統(tǒng)籌區(qū)要積極提供好的做法和經(jīng)驗(yàn)、先進(jìn)典型。同時(shí)，把改革成效用通俗易懂的話上報(bào)當(dāng)?shù)攸h委、政府，爭(zhēng)取支持。
??? 十、進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)統(tǒng)一思想
??? 推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的重要戰(zhàn)略部署，是“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的有力手段。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保支付方式改革的重大意義、基本原理、業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保思想到位、措施到位、行動(dòng)到位。各市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志要加強(qiáng)對(duì)支付方式改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，要親力親為抓改革、撲下身子抓落實(shí)，確保全面完成各項(xiàng)改革任務(wù)；分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮，親自調(diào)度支付方式改革提質(zhì)增效工作；要加強(qiáng)支付方式改革與規(guī)劃信息、籌資待遇、價(jià)格招采、基金監(jiān)管等工作的協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，明確目標(biāo)任務(wù)和各自責(zé)任，形成工作合力。要堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問(wèn)題導(dǎo)向，建立工作交流、調(diào)度和督導(dǎo)工作機(jī)制，及時(shí)解決工作中出現(xiàn)的困難和問(wèn)題，確保支付方式改革不斷取得新成效。
河北省醫(yī)療保障局
河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2024年6月14日