??? 一、湖南省醫(yī)保支付資格管理制度何時試行？
??? 答：從2025年3月1日起，依據《國家醫(yī)保局 ?國家衛(wèi)生健康委 ?國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）和《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕4號），對相關人員2025年1月1日以后發(fā)生的違法違規(guī)違約行為進行責任認定和記分管理。
??? 二、建立醫(yī)保支付資格管理制度的總體思路是什么？
??? 答：在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”。通過梯度記分達到警示教育目的，引導醫(yī)務人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，防止犯罪行為的發(fā)生，最大程度保護醫(yī)務人員，全力促進醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，努力保障公民醫(yī)療保障合法權益。
??? 三、建立醫(yī)保支付資格管理制度需要重點解決的難題是什么？
??? 答：近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但部分定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守信者也不公平。通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應有的代價，能有效遏制醫(yī)保基金濫用現象，同時也是對遵規(guī)守信醫(yī)務人員的保護。
??? 四、醫(yī)保支付資格管理制度對醫(yī)務人員的主要影響是什么？
??? 答：根據制度設計初衷和部分地方的實踐，暫停、終止醫(yī)保支付資格的只是全體醫(yī)務人員中的極少數，絕大多數醫(yī)生都能夠通過主動承諾、引領示范、梯度記分警示教育，達到自我規(guī)范、自我約束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合出臺《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，明確“定點醫(yī)藥機構（醫(yī)療機構、藥品經營單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點醫(yī)藥機構的國家工作人員，利用職務便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導醫(yī)務人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護醫(yī)務人員。
??? 五、登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關責任人員會失業(yè)嗎？
??? 答：一般不會。登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結算。
??? 六、定點醫(yī)藥機構相關人員主要包括哪些人員？
??? 答：主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）和相關人員（包括藥師）。
?? ?七、相關人員的醫(yī)保支付資格如何獲??？
??? 答：第一步協(xié)議簽訂：定點醫(yī)藥機構與醫(yī)保經辦機構簽訂服務協(xié)議；
??? 第二步服務承諾：定點醫(yī)藥機構及時組織相關人員作出服務承諾。
??? 第三步登記備案：定點醫(yī)藥機構通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數據庫動態(tài)維護窗口，對已作出服務承諾的相關人員開展登記備案相關工作，并取得全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼。
??? 第四步狀態(tài)維護：①登記備案狀態(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務、計費服務等，醫(yī)保經辦機構按規(guī)定與相關人員所在定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保費用結算。②登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的相關責任人員，在暫停期或終止期內，除急診、搶救等特殊情形除外，提供醫(yī)藥服務發(fā)生的醫(yī)保費用，醫(yī)保經辦機構不予結算。
??? 八、相關責任人員的責任認定原則是什么？
??? 答：醫(yī)保部門對相關責任人員的責任作出認定時，應綜合考慮違法違規(guī)行為產生的原因、行為性質、涉及醫(yī)?；鸾痤~以及相關人員數量、責任大小等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定（詳見湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕4號文件附件2）。
??? 一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關責任人員。
??? 重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關責任人員。
??? 主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關責任人員。
??? 對同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面行為負一般責任者、重要責任者、主要責任者，應按對應記分檔次內從低到高記分。比如認定某一違規(guī)行為的記分檔次為1—3分，則該違規(guī)行為的一般責任者記1分，重要責任者記2分，主要責任者記3分。
??? 九、醫(yī)療組內多名醫(yī)生出現某類違規(guī)違約行為，為何由醫(yī)療組長承擔責任？
??? 答：如果重復收費、超標準收費或分解項目收費等行為是依據醫(yī)囑收的，原則上由開具醫(yī)囑、處方的醫(yī)生承擔責任；如果醫(yī)療組內有多人出現某類違規(guī)違約行為，根據三級查房制度，醫(yī)療組長的指導、管理是有問題的，應由醫(yī)療組長承擔責任，開具醫(yī)囑、處方的醫(yī)生可以不承擔責任。
??? 十、動態(tài)記分管理有哪些主要規(guī)定？
??? 答：動態(tài)記分管理有以下9條主要規(guī)定。
??? 1.記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。
??? 2.記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
??? 3.在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應分別記分，累加分值。
??? 4.同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。
??? 5.多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應累積計算。
??? 6.記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。
??? 7.在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。
??? 8.一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
??? 9.一旦在一家定點醫(yī)藥機構被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區(qū)域聯動。
??? 十一、如何避免記分與處理面過大？
??? 答：醫(yī)保部門應將記分范圍嚴格限定在所在機構受到行政處罰和相對較重的協(xié)議處理。醫(yī)保部門作出行政處罰，或作出相對較重的協(xié)議處理（比如解除協(xié)議、中止協(xié)議、處以違約金），這些都屬于相對較重的處理方式，說明問題比較嚴重。采取這樣的處理方式，處理面是相對比較小的，也有著更加嚴格的程序。這樣做的目的就是要避免記分過于寬泛，防止處理面過大。
??? 十二、什么是梯度式記分管理？
??? 答：醫(yī)保支付資格管理采用的是類似駕照記分的方式，根據違法違規(guī)行為的嚴重程度，區(qū)分性質，予以梯度式記分。對違法違規(guī)行為負有責任的相關人員才記分，沒有責任的不記分，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會對醫(yī)務人員產生實質性影響。如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，有可能就會累計達到一定分值，產生實質性后果。但是對一些嚴重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對一些嚴重的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將對主要責任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內不得恢復，并且全國聯網懲戒，讓欺詐騙保者真正付出代價。
??? 十三、相關人員有記分修復需求時，修復途徑有哪些？
??? 答：修復途徑有以下5種途徑：
??? 1.在醫(yī)保部門建立的支付資格記分修復管理信息平臺上，相關人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復。醫(yī)保部門結合修復申請情況，圍繞醫(yī)保基金使用法律法規(guī)、規(guī)章、文件、協(xié)議等，定期組織相關人員在線上開展學習培訓及考試，根據考試成績減免1—3分，其中：81—85分減免1分，86—90分減免2分，91—100分減免3分。
??? 2.相關人員可通過發(fā)表醫(yī)保正能量文章修復，在市級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分，在省級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免2分，在國家級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免3分，最多不超過6分。
??? 3.相關人員在上一年度醫(yī)療保障信用評價中，被評為B等級的可減免2分，被評為A等級的可減免5分。
??? 4.相關人員可通過投訴舉報修復，發(fā)現冒名頂替患者1例或獲三級舉報獎勵的減免3分，獲二級舉報獎勵的減免4分，獲一級舉報獎勵的減免5分。
??? 5.相關人員在協(xié)助醫(yī)保部門開展醫(yī)保基金使用檢查、核查、宣傳或調研等活動中，受到省級醫(yī)保部門表彰的，1次減免2分，受到市級、縣級醫(yī)保部門表彰的，1次減免1分，最多不超過4分。
??? 十四、醫(yī)保支付資格管理與醫(yī)療保障信用管理有何關系？
??? 答：1.共同點：各級醫(yī)療保障部門應積極探索將相關人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系，應為定點醫(yī)藥機構相關人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。
??? 2.不同點：①管理對象有差異：醫(yī)療保障信用主體有機構和人員兩大類，醫(yī)保支付資格管理只有人員一類。②側重點不一樣：醫(yī)療保障信用管理以激勵為主，懲戒為輔；醫(yī)保支付資格管理以警示教育為主，激勵為輔。③除定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師信用評價指引另行制定外，其他相關人員的記分情況直接用于醫(yī)療保障信用評價。被終止醫(yī)保支付資格的，醫(yī)療保障行政部門應在20個工作日內將其納入依法依規(guī)認定為醫(yī)療保障領域失信聯合懲戒對象名單，并按有關規(guī)定實時推送至省社會信用信息共享交換平臺和“信用中國（湖南）”網站，為各級各部門在行政管理和公共服務工作中開展分級分類監(jiān)管、聯合懲戒提供數據支撐。
??? 十五、定點醫(yī)藥機構在貫徹落實醫(yī)保支付資格管理制度中，需要做哪些主要工作？
??? 答：1.主體責任：及時主動落實好自我管理的主體責任，建立健全智能審核和監(jiān)控事前提醒工作管理制度，不斷探索“源頭治理”機制，努力做到防患于未然。
??? 2.夯實基礎：加強信息化建設，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現與醫(yī)保信息平臺相關人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯通；按要求做好相關人員登記備案、服務承諾、狀態(tài)維護、醫(yī)保費用申報等工作；并向相關人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。
??? 3.宣傳教育：開展醫(yī)療保障相關法律法規(guī)和政策的培訓。相關人員一個自然年度內記分累計達到1—3分的，由相關責任人員所在部門負責人進行談話提醒；一個自然年度內記分累計達到4—6分的，由相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構醫(yī)保部門負責人進行談話提醒；一個自然年度內記分累計達到7—8分的，由相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構分管領導進行談話提醒。
??? 4.患者權益：在收到相關人員支付資格被暫停、終止通知書后的第一個工作日內，應將相關人員支付資格被暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確?；颊呒捌浼覍僭趻焯枴⒕歪t(yī)或購藥前充分知曉。對堅持要求被暫停、終止醫(yī)保支付資格醫(yī)師看病的患者，需書面告知患者及其家屬，該人員提供的醫(yī)藥服務只能自費，醫(yī)保基金不予報銷（急診、搶救等特殊情形除外）。住院病人的主管醫(yī)生被暫停、終止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構應及時做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫(yī)保費用結算不受影響。
??? 5.異議申訴：對醫(yī)保經辦機構認定相關責任人員責任、作出的記分、記分修復或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結果等存在異議的，應在收到有關通知書后10個工作日內，向醫(yī)保經辦機構提出書面申訴，陳述申辯材料需經相關責任人員簽字及定點醫(yī)藥機構蓋章確認。