??? 醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹翱床″X”“救命錢”，但仍有個(gè)別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或患者將其視為“唐僧肉”，通過各種新型隱蔽手段侵害醫(yī)?；?，損害參保群眾的切身利益。
??? 今年4月以來，昆明市醫(yī)療保障局按照中央、省、市關(guān)于整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題的安排部署，通過“小切口”推動“大整治”，開展昆明市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治，以查辦案件為抓手，實(shí)現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域、震懾一面，確保集中整治行動取得實(shí)實(shí)在在的成效，牢牢兜住民生底線，增進(jìn)民生福祉。
??? 社區(qū)醫(yī)院看病刷醫(yī)?？ū痪?
??? 隨著分級診療的推廣和醫(yī)保服務(wù)的下沉，到醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病并享受待遇，是一項(xiàng)便捷惠民的平常事。
??? 但日前，在昆明主城區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，市民程女士看完病后打算刷醫(yī)?？ǎ瑓s遭到了該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的拒絕：“不能刷醫(yī)?？??！?
??? 為什么別家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以，這里卻不行？參保人把這一疑問反映給醫(yī)保部門。接到線索后，市醫(yī)保局帶領(lǐng)呈貢區(qū)醫(yī)保局展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生服務(wù)中心存在多起不走醫(yī)保統(tǒng)籌基金、也不下醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，直接要求患者用現(xiàn)金結(jié)算的情況。
??? 工作人員重點(diǎn)查閱了該機(jī)構(gòu)200余名“不能刷醫(yī)?？ā本驮\患者的病歷、系統(tǒng)數(shù)據(jù)、票據(jù)資料、就醫(yī)問診日志、藥品耗材進(jìn)銷存等相關(guān)材料，發(fā)現(xiàn)了“蛛絲馬跡”：這些患者使用的藥品中，均有“注射用頭孢胺液”等多個(gè)不在國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥物。
??? 詢問筆錄時(shí)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，2022年接到醫(yī)保部門通知有一批藥品目錄停用，誤認(rèn)為以后都不能上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，也不能用醫(yī)保個(gè)人賬戶，因此導(dǎo)致不給患者刷醫(yī)?？ǖ氖虑榘l(fā)生。
??? “線索指向清晰，例如頭孢類抗菌藥是臨床常用藥品，有很多品牌、品規(guī)的頭孢被納入國家醫(yī)保藥品目錄供選擇。但這家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻背道而馳，有意選用目錄外的同功效藥品，并以此為由，告知患者不能刷醫(yī)?？ǎ够颊邿o法享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。”市醫(yī)保局基金監(jiān)管處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。
??? 享受醫(yī)保待遇竟分白天夜晚
??? 除了正常就診不能刷醫(yī)保外，還有群眾反映，在昆明某開發(fā)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每天下午5點(diǎn)后不能使用醫(yī)保，醫(yī)保部門隨即展開調(diào)查。
??? 今年3月1日起，該衛(wèi)生院開展24小時(shí)診療，夜間門診正式為群眾服務(wù)。原本是一件惠民的大好事，卻以夜間診療樓棟尚未安裝收費(fèi)及醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)，加之人員不足、無法安排專職收費(fèi)人員為由，在該衛(wèi)生院開展夜間門診時(shí)沒有讓就診患者使用醫(yī)保，讓這件好事打了“折扣”。開展夜間門診時(shí)，僅憑醫(yī)師個(gè)人收款碼收費(fèi)，次日與收費(fèi)室人員核對電子處方金額后，再足額交入醫(yī)院賬戶。
??? 在調(diào)查過程中，醫(yī)院承認(rèn)對夜間門診能不能報(bào)銷醫(yī)保的問題未深入研究，抱著“多一事不如少一事”的思想，未真正做到急群眾之所急、想群眾之所想。夜班醫(yī)師個(gè)人收取診療費(fèi)用存在廉政風(fēng)險(xiǎn)研判不足，風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)。
??? 醫(yī)保部門督促該衛(wèi)生院立行立改，快速配置基本設(shè)備及安裝醫(yī)保系統(tǒng)，組織全體醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)的操作培訓(xùn)。6月30日起，該衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)24小時(shí)均能使用醫(yī)保。同時(shí)，由醫(yī)保部門進(jìn)一步核查核實(shí)夜間門診以來，未享受到醫(yī)保待遇的患者名單及費(fèi)用，將由醫(yī)院兌現(xiàn)醫(yī)保待遇補(bǔ)結(jié)算工作。
??? 挽回醫(yī)?；?836.33萬元
??? 市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人坦言，上述兩個(gè)案例看似很小，實(shí)則反映了基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的心態(tài)問題。涉案人員大多主觀認(rèn)識出現(xiàn)偏差，抱著回款慢、嫌麻煩、怕?lián)?zé)等思想，錯(cuò)誤地認(rèn)為減少刷醫(yī)?？ǖ拇螖?shù)和頻率就多一份安全保障，不使用醫(yī)保基金就不會有欺詐騙保行為，但卻嚴(yán)重?fù)p害了參保群眾的合法權(quán)益。希望通過以案促改，強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、職能部門的監(jiān)管，抓早抓小，做到小過即問、小錯(cuò)即糾、防微杜漸。
??? 本次昆明市醫(yī)保系統(tǒng)開展的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治工作，以縣區(qū)為“主戰(zhàn)場”，發(fā)動各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門主動履職，牢固樹立全市一盤棋的思想，以維護(hù)參保人利益為出發(fā)點(diǎn)，下更大氣力開展集中攻堅(jiān)。在醫(yī)保部門的持續(xù)推動下，專項(xiàng)整治從單打獨(dú)斗到協(xié)調(diào)聯(lián)動，從被動應(yīng)戰(zhàn)到主動出擊，從點(diǎn)上整治到面上治理，從案件查辦到機(jī)制建設(shè)，良好態(tài)勢初步形成，醫(yī)?；鹗褂玫纳鷳B(tài)環(huán)境得到改善，騙保行為在一定程度上得到遏制。截至目前已取得階段性成果，全市醫(yī)保部門共查處424個(gè)一般性違規(guī)問題，涉及183家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，已挽回醫(yī)?；?836.33萬元。
??? 下一步，全市醫(yī)保部門還將按屬地管理原則，年內(nèi)完成現(xiàn)場檢查100%全覆蓋，對存在欺詐騙保違法犯罪行為的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)保持高壓態(tài)勢。加快推進(jìn)醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管國家試點(diǎn)工作，提升專項(xiàng)整治的精準(zhǔn)性，著重加大典型案例曝光力度，鼓勵群眾積極參與舉報(bào)，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管效能，推動昆明市醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。