??? 黨的二十大報(bào)告提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。2021年，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，從政策導(dǎo)向上講，支付方式改革必將推動(dòng)醫(yī)院走向內(nèi)涵、集約和高效的建設(shè)發(fā)展道路。這些目標(biāo)與《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)指標(biāo)（試行）》導(dǎo)向一致，公立醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，錨定高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)，從整體發(fā)展模式、臨床管理、運(yùn)營管理、信息建設(shè)和行風(fēng)建設(shè)等方面不斷打磨，在新的醫(yī)保支付環(huán)境中提升核心競爭力，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
??? 江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江蘇省婦幼保健院），是國家重大疫情救治基地、國家（江蘇）緊急醫(yī)學(xué)救援基地，在2022年度國家三級公立醫(yī)院績效考核中獲A++，位列全國第14位。江蘇省人民醫(yī)院在適應(yīng)改革、擁抱改革的過程中逐漸實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保的相向而行。2016年起，江蘇省人民醫(yī)院就成立了由醫(yī)務(wù)處牽頭，信息處、醫(yī)保辦、計(jì)財(cái)處、資產(chǎn)處、門診部、感染管理辦公室、質(zhì)量管理辦公室等多部門協(xié)作參與的DRG項(xiàng)目組。2017年上線DRG績效考核系統(tǒng)1.0，在提高醫(yī)療質(zhì)量、監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為、提升醫(yī)療服務(wù)水平、控制醫(yī)療費(fèi)用方面加強(qiáng)分析。隨著醫(yī)保DRG支付方式改革全面推開，江蘇省人民醫(yī)院完善內(nèi)部管理，醫(yī)院醫(yī)保出院患者人次占比不斷提升，醫(yī)保結(jié)付率穩(wěn)定，DRG組數(shù)、CMI值、結(jié)算病例數(shù)等醫(yī)療核心指標(biāo)均運(yùn)行良好。
??? 一、健全組織體系，加強(qiáng)協(xié)同聯(lián)動(dòng)
??? 積極響應(yīng)、主動(dòng)作為，通過建體系、重宣教、打基礎(chǔ)、推協(xié)同、組團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建DRG支付體系下的管理新機(jī)制，形成多部門發(fā)力、一體化的全流程精益化管理體系。在DRG支付方式改革背景下，醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展理念主動(dòng)改變，由傳統(tǒng)粗放式規(guī)模擴(kuò)張向醫(yī)療服務(wù)增質(zhì)提效方向發(fā)展，打好醫(yī)療質(zhì)量、安全和效率的基本功，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)?；饘︶t(yī)療服務(wù)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的驅(qū)動(dòng)作用。醫(yī)院成立以院領(lǐng)導(dǎo)為組長、各職能部門共同參與的DRG支付方式改革工作小組，編制一系列管理實(shí)施規(guī)范性文件，建立周例會(huì)制度，圍繞基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集、信息傳輸保障、病案質(zhì)控加強(qiáng)、醫(yī)藥費(fèi)用管理、醫(yī)療行為規(guī)范、內(nèi)部運(yùn)營優(yōu)化等多個(gè)方面，高效聯(lián)動(dòng)各職能部門與臨床科室，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革落地。醫(yī)院組建DRG管理團(tuán)隊(duì)，建立以臨床科室為單元的網(wǎng)格化責(zé)任包干工作制。切實(shí)負(fù)責(zé)臨床科室DRG病案質(zhì)控、運(yùn)行監(jiān)測、行為監(jiān)管等工作，為醫(yī)院DRG支付方式改革整體平穩(wěn)運(yùn)行打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
??? 二、重視質(zhì)量控制，提升病案質(zhì)量
??? 一是開展DRG全量病案質(zhì)控，建立線上病案“質(zhì)控—交互—分析”的質(zhì)控作業(yè)流程，每日形成病案質(zhì)量控制分析報(bào)告，流轉(zhuǎn)至相應(yīng)臨床科室，科室排查原因，避免同類錯(cuò)誤重復(fù)出現(xiàn)。二是提升醫(yī)保DRG質(zhì)控人員隊(duì)伍專業(yè)素養(yǎng)，質(zhì)控人員對不同類型疾病診斷和手術(shù)操作編碼、DRG分組方案與付費(fèi)技術(shù)方案開展了系統(tǒng)、深入地學(xué)習(xí)，確保質(zhì)控作業(yè)滿足DRG付費(fèi)實(shí)施要求。三是織密質(zhì)控作業(yè)流程，通過基礎(chǔ)質(zhì)控、智能質(zhì)控、二級質(zhì)控、組長復(fù)核四層級質(zhì)控，減少單個(gè)質(zhì)控員疏漏或錯(cuò)誤，確保作業(yè)流程嚴(yán)密覆蓋全量病案數(shù)據(jù)。四是信息化智能質(zhì)控，以醫(yī)保政策+業(yè)務(wù)知識+信息邏輯規(guī)則判斷為基礎(chǔ)，采用AI計(jì)算機(jī)學(xué)習(xí)，形成醫(yī)院自主知識產(chǎn)權(quán)的DRG邏輯規(guī)則校驗(yàn)智能審核系統(tǒng)，提升醫(yī)保DRG管理、監(jiān)督和運(yùn)行效率。
??? 三、完善績效考核，提升服務(wù)質(zhì)量
??? 根據(jù)醫(yī)保DRG運(yùn)行和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)際需求，建立“激勵(lì)為主、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、平衡調(diào)節(jié)”、“基于CMI值的病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化考核”、“急難危重癥患者收治保障平衡調(diào)節(jié)”的機(jī)制。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)保管理質(zhì)量，創(chuàng)新構(gòu)建醫(yī)保費(fèi)用管理與醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評價(jià)相結(jié)合的院內(nèi)DRG醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系，加大對臨床學(xué)科發(fā)展的政策支持，向價(jià)值醫(yī)療項(xiàng)目、高新技術(shù)項(xiàng)目、新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等增量指標(biāo)傾斜，融入部分國考核心指標(biāo)、創(chuàng)新項(xiàng)目開展等評分項(xiàng)，使醫(yī)保管理與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展保持步調(diào)一致，提升政策協(xié)同性。
??? 四、加強(qiáng)信息化建設(shè)，提升監(jiān)管效能
??? 一是建立醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，形成“醫(yī)院—科室—醫(yī)療組”三級DRG重點(diǎn)指標(biāo)運(yùn)行分析平臺(tái)，為開展績效管理、費(fèi)用監(jiān)控、行為監(jiān)管、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整與學(xué)科發(fā)展等提供數(shù)據(jù)支撐。二是貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化改造，建立常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)傳輸流程。三是開發(fā)符合醫(yī)院實(shí)際工作特點(diǎn)的結(jié)算清單上傳系統(tǒng)，逐一核對上傳字段內(nèi)涵，確保結(jié)算清單上傳質(zhì)量和效率。四是將各類醫(yī)保規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，構(gòu)建全流程、網(wǎng)絡(luò)化的“事前—事中—事后”醫(yī)院智能監(jiān)管系統(tǒng)，以信息化提升監(jiān)管效能，預(yù)先糾偏。
??? 截止2023年底，醫(yī)院醫(yī)?；颊哳愋统鲈喝舜握伎偝鲈喝舜蔚?0%以上，醫(yī)保結(jié)付率穩(wěn)定，DRG組數(shù)、CMI值、結(jié)算病例數(shù)等醫(yī)療核心指標(biāo)均運(yùn)行良好。醫(yī)院醫(yī)保四級手術(shù)占比同比上升明顯，鼓勵(lì)醫(yī)生收治疑難危重病例，2023年伴嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥的病例占比16%。住院醫(yī)療費(fèi)用中，藥品、耗材類成本支出得到明顯管控，呈現(xiàn)下降趨勢，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)的醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等費(fèi)用占比顯著提升，成本費(fèi)用構(gòu)成優(yōu)化。正常倍率病例數(shù)占比增加、高低倍率病例數(shù)占比下降。DRG支付方式改革有效驅(qū)動(dòng)醫(yī)院自主提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，病案匹配率保持100%。