各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、文昌湖區(qū)管委會，市政府各部門，各有關(guān)單位，各大企業(yè)，各高等院校：
??? 為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革決策部署和省委、省政府有關(guān)工作要求，持續(xù)推進我市醫(yī)保支付方式改革，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就深化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理和推進按病種分值付費工作提出如下意見。
??? 一、工作要求
??? 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心，加強醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，把點數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，在醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支的基礎(chǔ)上，健全完善以按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，以下簡稱DIP）為主的多元復(fù)合支付方式。強化供需平衡，完善考核管理與運行監(jiān)測，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動醫(yī)療資源合理配置，著力保障參保人基本醫(yī)療需求。
??? 二、深化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理
??? （一）加強年度統(tǒng)籌基金收支預(yù)算管理。市醫(yī)保部門根據(jù)依法核準的醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”原則，科學(xué)編制年度統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算單獨核算、單獨編制。基本醫(yī)保費收入、利息、財政補助以及其他收入等作為醫(yī)?；痤A(yù)算收入。對因就醫(yī)人數(shù)合理變化、待遇政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素導(dǎo)致的醫(yī)療費用增長，確需調(diào)整基金支出預(yù)算的，按程序調(diào)整。按照國家、省關(guān)于醫(yī)保基金預(yù)算結(jié)算編制要求，以保障參保人員基本醫(yī)療需求為前提，科學(xué)設(shè)定預(yù)算支出指標。預(yù)算支出指標主要包括普通門診統(tǒng)籌支出預(yù)算、門診慢特病支出預(yù)算、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和零星報銷支出預(yù)算、住院DIP支出預(yù)算及其他付費方式支出預(yù)算。各支出指標根據(jù)國家、省有關(guān)政策，并結(jié)合基金運行實際動態(tài)進行調(diào)整。財政部門要加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理。
??? （二）強化總額預(yù)算精細化管理。加強醫(yī)?；痤A(yù)算精細化管理，積極探索構(gòu)建符合我市醫(yī)保支付實際的多層次總額預(yù)算管理體系，不斷完善結(jié)余留用、合理超支分擔機制。加強對鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)的支持，提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)水平。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。落實省內(nèi)異地就醫(yī)DIP付費，規(guī)范異地患者醫(yī)療服務(wù)行為，促進合理診療、因病施治。全面提升醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效，增強基本醫(yī)療保險制度?；镜膶傩?。
??? （三）建立住院床位供需平衡管理機制。以醫(yī)療機構(gòu)編制床位數(shù)為基礎(chǔ)，建立全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院床位檔案數(shù)據(jù)庫，規(guī)范床位協(xié)議管理，確保醫(yī)保住院預(yù)算、結(jié)算的準確性和透明度。醫(yī)保部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等確定定點醫(yī)療服務(wù)的資源配置。
??? 三、完善住院按病種分值付費辦法
??? （一）嚴格落實基準病種和病種目錄要求。根據(jù)國家DIP2.0版病種目錄庫及DIP經(jīng)辦規(guī)程相關(guān)要求，篩選臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種作為基準病種，測算其次均住院費用并確定病種分值。以全市近年住院病例標準化數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按照國家相關(guān)技術(shù)規(guī)范，通過疾病主要診斷和治療方式進行聚類，基于疾病與治療方式的共性特征組合分組，形成由核心病種、綜合病種組成的病種主目錄。在主目錄的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市診療實際，建立中醫(yī)優(yōu)勢病種、基層病種、按床日付費病種等病種目錄，以及反映疾病嚴重程度輔助目錄、違規(guī)行為監(jiān)督個性特征輔助目錄。
??? （二）合理確定病種分值。根據(jù)與基準病種醫(yī)療費用的比值關(guān)系確定核心病種和綜合病種的分值。針對住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等建立特例單議機制，合理確定DIP支付標準。根據(jù)綜合測算、專家評議等情況合理確定費用異常病種、特殊病種、無分值病種、日間手術(shù)病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種、基層病種等病種的分值。合理設(shè)定病種分值加成指標及標準，病種分值實行動態(tài)管理。
??? （三）科學(xué)設(shè)定定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)由基本系數(shù)和加成系數(shù)組成。綜合考慮不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)基金平均支出比例關(guān)系、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病種結(jié)構(gòu)類型、醫(yī)保管理水平等反映醫(yī)療機構(gòu)綜合水平和成本的相關(guān)因素設(shè)定定點醫(yī)療機構(gòu)基本系數(shù)，原則上根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、功能定位等層級劃分，并根據(jù)DIP支付運行情況實行動態(tài)調(diào)整。在基本系數(shù)基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)類型及相關(guān)運行評價指標科學(xué)確定定點醫(yī)療機構(gòu)加成系數(shù)。
??? （四）加強結(jié)算管理。建立和完善醫(yī)保預(yù)付金撥付、月度結(jié)算、年度清算制度，按協(xié)議落實“結(jié)余留用、合理超支分擔”機制，保障醫(yī)療機構(gòu)合理權(quán)益。
??? 1.醫(yī)保預(yù)付金撥付。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度月平均基金支付額、醫(yī)療機構(gòu)信用等情況，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向其撥付醫(yī)保預(yù)付金，按照“年初預(yù)撥，年末對賬”方式管理。
??? 2.月度結(jié)算。以各定點醫(yī)療機構(gòu)月度DIP支出預(yù)算為依據(jù)，結(jié)合該定點醫(yī)療機構(gòu)和全市定點醫(yī)療機構(gòu)當月DIP醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際記賬情況，核定各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算額。
??? 3.年度清算。以各定點醫(yī)療機構(gòu)年度DIP支出預(yù)算為依據(jù)，結(jié)合該定點醫(yī)療機構(gòu)和全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度DIP醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際記賬情況，核定各定點醫(yī)療機構(gòu)年度DIP結(jié)算額。根據(jù)年度考核情況，核減定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算費用總和及病例審核違規(guī)費用扣減、質(zhì)量保證金扣除等費用，進行年終清算，并對各定點醫(yī)療機構(gòu)合理超支部分予以分擔。
??? 住院DIP具體實施辦法，由市醫(yī)保部門會同市財政、衛(wèi)生健康部門另行制定。
??? 四、健全多元復(fù)合支付方式
??? （一）按人頭付費。對普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病等采取按人頭付費結(jié)算方式，根據(jù)簽約人數(shù)和定額標準與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。探索建立門診統(tǒng)籌、門診慢特病按病種付費結(jié)算機制。
??? （二）按項目付費。急診轉(zhuǎn)住院中急診部分費用、優(yōu)撫人員費用等采取按項目付費結(jié)算方式，并根據(jù)醫(yī)療保障政策變化及時做好調(diào)整。
??? （三）按定額標準付費。對血液透析、腹膜透析、單病種等費用采取按定額標準結(jié)算。
??? （四）按床日付費。對精神疾病、安寧療護住院等采取按床日付費方式結(jié)算。
??? （五）其他付費。職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病保險等按照基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法，與基本醫(yī)療保險實行一體化結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照省有關(guān)規(guī)定與商業(yè)保險公司結(jié)算。探索建立“雙通道”藥品單獨支付機制，規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理。積極探索符合我市的醫(yī)療康復(fù)支付方式。
??? 以上具體支付辦法由市醫(yī)保部門會同有關(guān)部門制定并執(zhí)行。
??? 五、加強醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管
??? （一）提高監(jiān)管意識，完善監(jiān)管體系建設(shè)。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，對保障醫(yī)?；鸢踩\行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔具有重要意義。各區(qū)縣（含高新區(qū)、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、文昌湖省級旅游度假區(qū)）、各有關(guān)部門要壓實醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管責(zé)任，堅持寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策,不斷推動傳統(tǒng)監(jiān)管方式提質(zhì)升級,現(xiàn)代化監(jiān)管方式創(chuàng)新突破,建立全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。
??? （二）健全工作機制，實施多元化監(jiān)管。在傳統(tǒng)監(jiān)管方式的基礎(chǔ)上，綜合利用人工智能和大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對醫(yī)療服務(wù)行為和費用進行監(jiān)控分析。建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫，構(gòu)建事前、事中、事后全過程監(jiān)管防控機制，重點對降低住院標準、高套分值、分解住院等異化醫(yī)療行為進行監(jiān)督，全面提升基金監(jiān)管專業(yè)化、科學(xué)化、精準化水平。綜合運用信用評價、暫停撥付、解除協(xié)議、行政處罰等措施，持續(xù)加強定點醫(yī)藥機構(gòu)誠信建設(shè)，維護醫(yī)?；鸢踩?。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效。
??? （三）強化多方協(xié)作，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機制，深化執(zhí)法協(xié)作和聯(lián)動，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，以“零容忍”態(tài)度依法嚴厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為、嚴懲欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實醫(yī)保基金監(jiān)管問題線索移送制度要求，強化醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督考核與執(zhí)紀問責(zé)，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機制，嚴肅追究違法違規(guī)單位和個人責(zé)任。充分調(diào)動第三方機構(gòu)、社會監(jiān)督員等社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，整合醫(yī)保基金監(jiān)管力量，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，配強監(jiān)管力量，形成各方相互銜接、一體推進的監(jiān)管格局。
??? 本意見自2025年1月1日起施行，執(zhí)行過程中上級有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
淄博市人民政府辦公室
2024年12月20日