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歷史上的重大院內感染事故!
發(fā)布時間:2017/02/13 信息來源:查看

歷史上的重大院內感染事故!

醫(yī)院感染在發(fā)展中國家發(fā)病率高達15.5%,但其中55-70%是可以預防的。

歷史總有驚人的相似。


2015年,新加坡中央醫(yī)院爆發(fā)了該院歷史上最嚴重的院內感染,22名病人患上丙型肝炎,其中4人因并發(fā)癥和敗血癥死亡。

該醫(yī)院是新加坡前總理李光耀臨終前住過的醫(yī)院,在新加坡口碑甚好,遭遇這么嚴重的院內感染事件,醫(yī)院毫無保留地進行了道歉,并表示愿意負全責。


醫(yī)院感染又稱醫(yī)院內獲得性感染,是世界各國所面臨的突出公共衛(wèi)生問題,研究表明,醫(yī)院感染在發(fā)展中國家發(fā)病率高達15.5%,近年來,醫(yī)院感染暴發(fā)事件的屢屢發(fā)生,而每一次發(fā)生,都嚴重威脅患者安全!


界哥在這里,專門找出了近20年來國內爆發(fā)過的嚴重院內感染事件,希望能對同行有所警醒:


第 1 例


2013年,先后有120名患者在東港市社保門診部接受靜脈曲張治療后,疑似感染丙肝病毒,這120人全部進行了血樣樣本檢測,檢出感染丙肝病毒99人;

第 2 例


同年,2013年安徽省某地市醫(yī)院發(fā)現血透患者感染丙肝,74名透析患者中,新增丙肝患者12人,抗體陽性22人;

第3 例


2009年,汕頭市某衛(wèi)生院的38名剖官產患者中,有18名發(fā)生手術切口感染;

第 4 例


2008年,西安某大學附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀,其中8名新生兒在10天內相繼死亡,一名新生兒經醫(yī)院治療好轉;


第 5 例


2005年,安徽省宿州市某醫(yī)院,有10名患者接受白內障超聲乳化手術后發(fā)現眼球醫(yī)源性感染,其中9名患者單側眼球被摘除,另一名患者施行玻璃體切割手術;


第 6 例


2004年,黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導致19名感染艾滋??;


第 7 例


1999年2月至8月,臺灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現9例粘質沙雷菌感染患兒,其中4例菌血癥,3例肺炎,1例傷口感染,1例結膜炎。調查結果顯示,9名患兒分離菌的酶解圖譜相同,手污染造成的交叉感染應該是暴發(fā)發(fā)生的主要原因;


第 8 例


1998年4-5月,深圳市某婦兒醫(yī)院,手術292例,至8月20日發(fā)生感染166例,切口感染率為達到56.85%;


第 9 例


1998年11月,福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生59例臀部注射部位非結核分枝桿菌感染病人……


盡管醫(yī)院相關性感染可導致嚴重的疾病,甚至死亡,但55-70%的醫(yī)院相關性感染是可以預防的,建立標準預防體系,完善預防標準,規(guī)范醫(yī)生操作,合理使用抗菌藥物,醫(yī)院內還應建立和管理院內感染的專門機構,制定預防措施并監(jiān)督實施情況。


任何一個環(huán)節(jié)的疏漏,都可能導致“滿盤皆輸”的后果。


中國醫(yī)院協(xié)會明確表示過院內患者安全目標(2017版):



(一)落實手衛(wèi)生規(guī)范,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。


(二)醫(yī)護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)范,確保臨床操作的安全性。


(三)有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規(guī)范,盡可能降低醫(yī)院相關感染的風險。


(四)使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。


(五)落實醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系并持續(xù)改進。


(六)嚴格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。




而對于醫(yī)生個人而言,提高院感觀念,對自己的操作規(guī)程堅持高標準、高要求,加強責任心,認真洗手,做到“一人一管一拋棄”,才能盡最大可能減少此類事件的發(fā)生。


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