??? 為了不斷深化醫(yī)療保障制度改革，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效和精細(xì)化管理水平，根據(jù)《連云港市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）實(shí)施辦法（試行）》等文件要求，市醫(yī)保中心于近期對(duì)市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展2023年度DIP付費(fèi)病案評(píng)審工作，重點(diǎn)檢查醫(yī)院是否存在“高套分值”“編碼低套”“低標(biāo)入院”“體檢住院”等違規(guī)問(wèn)題，為醫(yī)保DIP付費(fèi)的順利實(shí)施提供保障，促進(jìn)支付方式改革落實(shí)落地。本次評(píng)審按要求從各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023年1-8月DIP結(jié)算病例中分批次抽取不低于1%的病例進(jìn)行評(píng)審，共計(jì)抽取審核病例1184份。
一、明確評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)國(guó)家、省相關(guān)政策和指南，結(jié)合本地實(shí)際，通過(guò)深入研究DIP付費(fèi)模式下運(yùn)行規(guī)律，結(jié)合疾病診斷要求，手術(shù)操作規(guī)范等內(nèi)容，從合規(guī)性、反套高、反套低、規(guī)范性等4個(gè)維度，制定了明確的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和流程， 確保評(píng)審工作的一致性和規(guī)范性。
二、聘請(qǐng)專(zhuān)家參與
本次評(píng)審市醫(yī)保中心從各三級(jí)醫(yī)院抽調(diào)了相關(guān)專(zhuān)家，按照隨機(jī)交叉方式參與到評(píng)審中。從各醫(yī)院抽選的專(zhuān)家均具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和病案管理知識(shí)，為評(píng)審的專(zhuān)業(yè)性和準(zhǔn)確性提供了保障，同時(shí)通過(guò)評(píng)審，也為各醫(yī)院在病案質(zhì)控管理方面提供了交流的平臺(tái)，有效促進(jìn)了各醫(yī)院的病案質(zhì)控管理。
三、強(qiáng)化溝通合作
在評(píng)審過(guò)程中，評(píng)審人員注意與醫(yī)院的臨床科室和病案質(zhì)控部門(mén)保持密切的溝通，及時(shí)交流評(píng)審工作中遇到的問(wèn)題，充分聽(tīng)取和尊重醫(yī)院臨床醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)。通過(guò)溝通，更好地理解臨床操作和醫(yī)保規(guī)定之間的關(guān)系，提高評(píng)審的質(zhì)量和效率，同時(shí)也督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)修煉內(nèi)功、控費(fèi)增效，憑借醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力的合理競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到多方共贏的競(jìng)合博弈。
四、動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化
結(jié)合評(píng)審工作實(shí)踐，對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審流程動(dòng)態(tài)作出調(diào)整和優(yōu)化，及時(shí)解決評(píng)審工作中存在的問(wèn)題。同時(shí)積極推進(jìn)病案評(píng)審信息化建設(shè)，強(qiáng)化電子病案系統(tǒng)應(yīng)用，通過(guò)信息化手段更快捷地獲取和分析病案數(shù)據(jù)，進(jìn)一步提升評(píng)審工作的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。
下一步，市醫(yī)保中心將持續(xù)推進(jìn)DIP病案評(píng)審工作常態(tài)化，不斷提升醫(yī)?？茖W(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化管理服務(wù)水平，確保DIP結(jié)算工作規(guī)范安全，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，共創(chuàng)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏的醫(yī)保支付新格局，推進(jìn)我市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。