各區(qū)醫(yī)療保障局、局屬各單位，各有關(guān)單位：
??? 為加強本市長期護理保險護理服務(wù)機構(gòu)定點管理，規(guī)范服務(wù)行為，經(jīng)市醫(yī)保局2025年第23次局長辦公會審議通過，現(xiàn)將《天津市長期護理保險護理服務(wù)機構(gòu)定點管理實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
市醫(yī)保局
2025年8月8日
天津市長期護理保險護理服務(wù)機構(gòu)
定點管理實施細則
第一章 總則
??? 第一條 為加強本市長期護理保險（以下簡稱“長護險”）護理服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱“長護服務(wù)機構(gòu)”）定點管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高基金使用效能，保障享受長護險待遇的參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《長期護理保險護理服務(wù)機構(gòu)定點管理辦法（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號，以下簡稱《辦法》）等有關(guān)文件規(guī)定，制定本實施細則。
??? 第二條 長護服務(wù)機構(gòu)定點管理堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則。
??? 第三條 本細則適用于本市長護服務(wù)機構(gòu)定點管理工作。
??? 第四條 市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)制定本市長護服務(wù)機構(gòu)定點管理實施細則，監(jiān)督和指導(dǎo)全市長護服務(wù)機構(gòu)定點管理有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行和落實。
??? 區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責(zé)執(zhí)行長護服務(wù)機構(gòu)定點管理有關(guān)規(guī)定，對轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點長護服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行情況進行監(jiān)督和指導(dǎo)。
??? 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”）負責(zé)制定本市定點長護服務(wù)機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書（以下簡稱“協(xié)議”），確定本市定點長護服務(wù)機構(gòu)，與定點長護服務(wù)機構(gòu)簽訂協(xié)議，開展協(xié)議管理、費用審核結(jié)算、績效考核等工作，可將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托社會力量（以下簡稱“委托經(jīng)辦機構(gòu)”）辦理。
??? 市醫(yī)療保障行政執(zhí)法機構(gòu)受市醫(yī)療保障行政部門委托，按照規(guī)定具體實施定點長護服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督檢查工作。各區(qū)醫(yī)療保障行政部門對本行政區(qū)域內(nèi)定點長護服務(wù)機構(gòu)實施監(jiān)督檢查工作。
第二章? 定點長護服務(wù)機構(gòu)確定
??? 第五條 本市養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)或者依法登記成立的從事養(yǎng)老服務(wù)、照護服務(wù)或者護理服務(wù)的其他法人機構(gòu)統(tǒng)稱為長護服務(wù)機構(gòu)，按規(guī)定簽訂協(xié)議后成為定點長護服務(wù)機構(gòu)。
??? 第六條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本市參保人員服務(wù)需求、基金收支、服務(wù)資源等情況，制定定點長護服務(wù)機構(gòu)的配置規(guī)劃。配置規(guī)劃出臺前，經(jīng)本市民政、衛(wèi)生健康等行政主管部門備案、許可，或者符合市和區(qū)政府深化養(yǎng)老服務(wù)改革發(fā)展相關(guān)工作要求的長護服務(wù)機構(gòu)，可視同符合配置規(guī)劃。
??? 第七條 長護服務(wù)機構(gòu)符合《辦法》第六條、第七條、第八條規(guī)定且不存在第十三條規(guī)定情形，同時具備以下條件的，可以申請成為本市定點長護服務(wù)機構(gòu)：
??? （一）配備長期照護師和養(yǎng)老護理員、醫(yī)療護理員或者醫(yī)護人員，且人員類型、數(shù)量與服務(wù)能力、服務(wù)范圍相匹配；
??? （二）具有適應(yīng)《社會保險基金財務(wù)制度》及《社會保險基金會計制度》的財會制度及審計制度；
??? （三）符合法律法規(guī)及國家和本市醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
??? 第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織開展定點長護服務(wù)機構(gòu)確定工作，通過受理申請、綜合審核、社會公示、協(xié)商談判、簽訂協(xié)議、信息公開等流程確定定點長護服務(wù)機構(gòu)，具體按照《辦法》第九條、第十條、第十一條、第十四條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 第九條 定點長護服務(wù)機構(gòu)設(shè)立分支機構(gòu)或者多個站點的，按照《辦法》第十二條規(guī)定執(zhí)行。
第三章 定點長護服務(wù)機構(gòu)運行管理
??? 第十條 定點長護服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定提供居家護理、社區(qū)護理或機構(gòu)護理的，專業(yè)護理服務(wù)團隊的資質(zhì)和數(shù)量按照《辦法》第八條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 第十一條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當按照全市統(tǒng)一的標準制作長護險定點標識，按照規(guī)定妥善懸掛、管理、撤銷。
??? 第十二條 定點長護服務(wù)機構(gòu)發(fā)生符合《辦法》第三十七條規(guī)定情形的，應(yīng)按要求及時進行信息變更或重新申請定點管理。
??? 第十三條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當按照國家和本市有關(guān)規(guī)定規(guī)范員工招聘及用工管理，依法依規(guī)繳納社會保險費。定點長護服務(wù)機構(gòu)作為用人單位，應(yīng)當建立健全人事管理制度和工作質(zhì)量考核評價體系，提高長護險服務(wù)質(zhì)量。
??? 第十四條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定，設(shè)置獨立管理的長期護理區(qū)域和床位，建立符合長護險規(guī)定的內(nèi)部管理制度和業(yè)務(wù)管理規(guī)范，制定服務(wù)流程和服務(wù)標準，確保護理服務(wù)一致性和規(guī)范性。
??? 第十五條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當建立護理服務(wù)檔案管理制度，按“一人一檔”的原則為參保人員建立護理服務(wù)文書電子檔案，做好護理計劃、護理服務(wù)全過程記錄、護理文書、服務(wù)檔案、費用結(jié)算、財務(wù)憑證等資料留存歸檔備查。
??? 第十六條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當與參保人員或者其監(jiān)護人、委托代理人簽訂符合本機構(gòu)所屬行業(yè)及行政管理部門規(guī)定的服務(wù)合同。
??? 第十七條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當指定專人，按照所屬行業(yè)及行政管理部門的要求，結(jié)合參保人員失能評估狀況和護理需求，合理制定護理服務(wù)計劃并組織實施。
??? 第十八條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當按照長護險有關(guān)規(guī)定、護理服務(wù)計劃、行業(yè)規(guī)范等為參保人員提供服務(wù)，并如實記錄服務(wù)內(nèi)容。
??? 第十九條 定點長護服務(wù)機構(gòu)向參保人員提供長護險保障范圍外的服務(wù)事項，應(yīng)當事先征得參保人員或者其監(jiān)護人、委托代理人書面同意。
??? 第二十條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當通過醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等方式，核驗參保人員的有效身份信息，按照規(guī)定為本市參保人員實名辦理待遇確認手續(xù)。
??? 第二十一條 定點長護服務(wù)機構(gòu)為參保人員服務(wù)發(fā)生的符合長護險規(guī)定的護理費用，應(yīng)當實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。其中，應(yīng)由個人承擔的費用，由個人支付給定點長護服務(wù)機構(gòu)；應(yīng)由長護險基金支付的費用按規(guī)定結(jié)算。
??? 第二十二條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當按照長護險結(jié)算有關(guān)規(guī)定，如實申報參保人員護理服務(wù)費用相關(guān)信息及資料。對于經(jīng)審查核實存在違規(guī)的申報費用，長護險基金不予支付。定點長護服務(wù)機構(gòu)不得將不予支付的費用轉(zhuǎn)由參保人員或其他人員承擔。
??? 第二十三條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)依法進行稅務(wù)登記，開展長期護理服務(wù)后，應(yīng)按照規(guī)定提供增值稅普通發(fā)票（含電子發(fā)票）、住院（門診）醫(yī)療收費票據(jù)或醫(yī)療專用發(fā)票等規(guī)范票據(jù)，作為長護險結(jié)算憑證，確保費用結(jié)算與票據(jù)信息真實、完整、一致。
??? 第二十四條 定點長護服務(wù)機構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員失能狀態(tài)與評估等級不符，或者參保人員死亡、住院、長期到統(tǒng)籌地區(qū)外居住等情況，應(yīng)當及時終止結(jié)算并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告，對未及時終止結(jié)算或者存在其他違規(guī)行為造成基金損失的，由定點長護服務(wù)機構(gòu)承擔，并按要求予以返還。
??? 第二十五條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當自覺加強行業(yè)自律，遵守國家和我市有關(guān)服務(wù)價格管理的法律法規(guī)、標準和規(guī)范，為參保人員提供高質(zhì)量的護理服務(wù)。
??? 第二十六條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長護險功能模塊，或者自建護理服務(wù)內(nèi)部管理系統(tǒng)，并與全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺對接，實現(xiàn)長護險相關(guān)全量數(shù)據(jù)信息的管理與傳輸，及時做好機構(gòu)、人員等編碼信息動態(tài)維護和貫標應(yīng)用等工作。
??? 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當遵守數(shù)據(jù)信息安全有關(guān)法律法規(guī)制度，在法律法規(guī)規(guī)定的目的和范圍內(nèi)收集、使用數(shù)據(jù)信息。
??? 第二十七條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定參加本市醫(yī)保部門組織的長護險相關(guān)宣傳和培訓(xùn)。
??? 第二十八條 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織開展的長護險日常檢查、費用審核、服務(wù)質(zhì)量檢查、績效考核等各項經(jīng)辦管理工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供長護險基金使用監(jiān)督管理、協(xié)議管理等所需的信息和相關(guān)材料。
第四章 經(jīng)辦服務(wù)管理
??? 第二十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具有及時全面掌握定點長護服務(wù)機構(gòu)的運行管理情況，通過遠程獲取或查詢端口開放的形式，從定點長護服務(wù)機構(gòu)獲得長護險護理服務(wù)、費用審核、服務(wù)質(zhì)量檢查、績效考核及財務(wù)記賬等相關(guān)的全量數(shù)據(jù)信息的權(quán)利。
??? 第三十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)逐步建立針對定點長護服務(wù)機構(gòu)護理服務(wù)質(zhì)量的管理機制。指導(dǎo)定點長護服務(wù)機構(gòu)建立護理質(zhì)量管理專門部門，提升定點長護服務(wù)機構(gòu)護理服務(wù)質(zhì)量。
??? 第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強對委托經(jīng)辦機構(gòu)管理，按規(guī)定明確定點長護服務(wù)機構(gòu)確定、費用審核、結(jié)算撥付、協(xié)議管理等責(zé)任分工，建立完善委托經(jīng)辦風(fēng)險承擔及防控機制，確?；鸢踩?
??? 第三十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)落實長護險支付政策，規(guī)范長護險費用結(jié)算管理，完善長護險費用審核機制，通過智能審核、人工篩查等方式審核長護險費用，及時撥付符合規(guī)定的長護險費用。
??? 第三十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與長護服務(wù)機構(gòu)簽訂協(xié)議，建立協(xié)議關(guān)系，按照《辦法》第十一條規(guī)定確定有效期限。協(xié)議關(guān)系僅在本市行政區(qū)劃內(nèi)有效。
??? 第三十四條 定點長護服務(wù)機構(gòu)需要延續(xù)協(xié)議有效期的，應(yīng)當按照《辦法》第三十八條規(guī)定，在協(xié)議有效期屆滿3個月前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。未按規(guī)定申請的，協(xié)議到期后自動終止。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立協(xié)議延續(xù)機制，按照《辦法》第三十八條規(guī)定，根據(jù)定點長護服務(wù)機構(gòu)的申請，在協(xié)議有效期屆滿前作出是否準予延續(xù)的決定。
??? 第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違反協(xié)議的，定點長護服務(wù)機構(gòu)有權(quán)要求糾正，或者提請醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第五章? 監(jiān)督管理
??? 第三十六條 醫(yī)療保障行政部門對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、委托經(jīng)辦機構(gòu)定點申請受理、綜合審核、協(xié)議簽訂及履行、長護險費用審核和撥付、內(nèi)部控制制度建設(shè)等進行監(jiān)督和指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)存在違反協(xié)議的，按照《辦法》第三十六條有關(guān)規(guī)定予以處理。
??? 醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對本行政區(qū)域內(nèi)定點長護服務(wù)機構(gòu)協(xié)議履行情況、長護險基金使用情況、長護服務(wù)行為、購買涉及長護險基金使用的第三方服務(wù)等進行監(jiān)督。
??? 市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)需要，可以聯(lián)合相關(guān)部門開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，建立綜合監(jiān)管工作機制，形成監(jiān)管合力，協(xié)調(diào)解決監(jiān)管難點問題。
??? 第三十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點長護服務(wù)機構(gòu)實施協(xié)議管理，發(fā)現(xiàn)定點長護服務(wù)機構(gòu)存在違約行為，應(yīng)當及時按照協(xié)議予以處理。醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點長護服務(wù)機構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當及時責(zé)令醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議處理。定點長護服務(wù)機構(gòu)中止或者解除協(xié)議按照《辦法》第三十九條、第四十條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 第三十八條 定點長護服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在協(xié)議簽訂、履行階段發(fā)生的爭議，可以通過協(xié)商解決或者要求醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
??? 第三十九條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照《辦法》第四十九條規(guī)定，對定點長護服務(wù)機構(gòu)進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
??? 第四十條 各級醫(yī)保部門應(yīng)按照《辦法》和本細則有關(guān)要求，建立健全工作機制，明確工作職責(zé)，細化工作措施，切實做好定點長護服務(wù)機構(gòu)各項管理工作。
第六章 附則
??? 第四十一條 本細則由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋。
??? 第四十二條 本細則自2025年8月18日起施行，有效期至2030年8月17日，《天津市長期護理保險定點護理機構(gòu)管理辦法》（津醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號）同時廢止。