??? 2017年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）要求“探索建立DRG付費(fèi)體系”。2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求“大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”。
??? 按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式于2022年10月在江蘇省蘇州市正式落地實(shí)施，DRG支付的監(jiān)管工作也同時(shí)開啟，蘇州醫(yī)保人積極探索、力爭做出可復(fù)制可推廣的蘇州DRG監(jiān)管模式?，F(xiàn)結(jié)合蘇州市DRG監(jiān)管的工作實(shí)踐，筆者從DRG賴依入組的“嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（MCC）”及“并發(fā)癥或合并癥（CC）”的微視角、小切口做些總結(jié)和思考，與醫(yī)保同仁們交流分享如下：
??? 一．厘清DRG住院病歷稽核邏輯
??? DRG支付監(jiān)管未來會(huì)實(shí)現(xiàn)線上智能審核與線下人工稽核相融合。DRG付費(fèi)智能審核系統(tǒng)建設(shè)初期，精準(zhǔn)性不夠，篩查出疑似違規(guī)的數(shù)據(jù)陽性率有待提高。DRG付費(fèi)人工稽核監(jiān)管是基礎(chǔ)，能為DRG智能審核提供思路和支持。
??? DRG支付線下稽核，稽核人員邏輯要清晰、思路要明確，要確定DRG支付監(jiān)管的著手處。首先，分類抽取DRG支付病歷，聘請DRG醫(yī)療專家進(jìn)行初評。比如，根據(jù)當(dāng)?shù)刈≡杭膊∽V，當(dāng)?shù)谼RG付費(fèi)分組情形，評查“腦缺血性疾患（BR2）”、“消化道梗阻或腹痛（GV1）”或“呼吸系統(tǒng)感染/炎癥（ES3）”等DRG付費(fèi)分組病歷。比如，依據(jù)結(jié)算部門DRG支付結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)評查某類“其他診斷”入組次數(shù)占比極高的病歷，重點(diǎn)評查“基金結(jié)余率”較高的病歷。比如，重點(diǎn)評查含有“不影響本次住院的、無資源消耗或資源消耗極少”的且據(jù)此入組的可疑CC和MCC的病歷。其次，監(jiān)管稽核人員將初評審查發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)入組情形，及依據(jù)DRG支付結(jié)算數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出的違規(guī)入組病歷數(shù)據(jù)，及時(shí)反饋給定點(diǎn)醫(yī)院自查自糾，并與醫(yī)院反饋的自查自糾數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真比對。最后，再次抽取初評違規(guī)但醫(yī)院反饋數(shù)據(jù)差值較大病歷，組織相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院討論、陳述申辯，組織DRG醫(yī)療專家進(jìn)行終審，最終判定入組違規(guī)的病歷數(shù)量和金額，金額計(jì)算以實(shí)際的DRG支付為準(zhǔn)。
??? 二．側(cè)重通過病歷稽核發(fā)現(xiàn)問題
??? 按照國家局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2021﹞34號(hào)），并發(fā)癥是指與主要診斷存在因果關(guān)系，主要診斷直接引起的病癥。合并癥是指與主要診斷和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。（不包括對當(dāng)前住院沒有影響的早期住院的診斷）。
??? 舉例，本市某地監(jiān)管部門DRG病歷核查發(fā)現(xiàn)存在以下幾類問題：一是出院診斷與病案首頁及醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)的診斷名稱不符。比如，病歷記載出院記錄診斷結(jié)果為“支氣管肺炎、肝功能異?！?，病案首頁和結(jié)算清單填報(bào)診斷為“支氣管肺炎、肝功能不全(CC)”。二是其他診斷（據(jù)此入組）編碼上報(bào)與填報(bào)要求不符。比如，上報(bào)診斷為“腎功能不全(MCC)【N19.x03】”，實(shí)則為“腎功能檢查的異常結(jié)果【R94.400】”。三是定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算清單填報(bào)由病案首頁直接映射，診斷編碼的上傳缺乏審核，院端質(zhì)控不足。
??? 三．針對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出對策及建議
??? 醫(yī)?；瞬块T針對DRG病歷核查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)向醫(yī)保政策決策部門及時(shí)提供意見建議及應(yīng)對之策，積極做到“八個(gè)要”。一是要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院端的醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)控。醫(yī)院要真正做到上傳的疾病診斷和編碼真實(shí)準(zhǔn)確，符合填報(bào)規(guī)范，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》填寫要求“其他診斷僅包括那些影響患者本次住院醫(yī)療過程的附加病癥。這些附加病癥包括：需要進(jìn)行臨床評估；或治療；或診斷性操作；或延長住院時(shí)間；或增加護(hù)理和/或監(jiān)測”。例如：對只有實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果異常等異常所見，無臨床意義原則上無需編碼上報(bào)，確需編碼上報(bào)的應(yīng)上傳其最接近的其他診斷及編碼。舉例，肝功能或腎功能只有實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)異常的，不伴有其他臨床癥狀，沒有分析評估，未做其它治療處理，建議要求醫(yī)院分別編碼上傳“肝功能檢查的異常結(jié)果【R94.500】” 、“腎功能檢查的異常結(jié)果【R94.400】” ，不應(yīng)編碼上報(bào)“肝功能不全(CC)【K76.800x006】”、“腎功能不全(MCC)【N19.x03】”。二是要強(qiáng)化DRG智能分組的可靠性、精準(zhǔn)性，積極推進(jìn)DRG智能審核。醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算部門可以使DRG分組系統(tǒng)與智能審核系統(tǒng)并行，在分組之初，依據(jù)上報(bào)的醫(yī)保結(jié)算清單及國家醫(yī)保平臺(tái)回流的具體項(xiàng)目結(jié)算數(shù)據(jù)更精準(zhǔn)鎖定無資源消耗及資源消耗極少的cc、Mcc及其具體病歷，把篩查出的可疑數(shù)據(jù)及時(shí)反饋給醫(yī)院，通過醫(yī)院的自查自糾，正向反饋進(jìn)行DRG重新分組，再作統(tǒng)一DRG結(jié)算支付，做到DRG事中監(jiān)管防控。三是要對DRG賴依入組的“其他診斷”可能對本次住院不產(chǎn)生明顯影響的，組織DRG臨床醫(yī)療技術(shù)評審，結(jié)合《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療開展實(shí)際情況，細(xì)化不應(yīng)編碼上報(bào)的具體情形。例如：“肝功能檢查的異常結(jié)果【R94.500】”未做評估及其它治療處理的不應(yīng)編碼上報(bào)。四是要進(jìn)一步完善合并癥及并發(fā)癥列表內(nèi)容，進(jìn)一步完善細(xì)化疾病分組，賦予相應(yīng)權(quán)重，疏導(dǎo)歸善醫(yī)療行為。例如：建議將“甲狀腺結(jié)節(jié)、食欲缺乏”等雖有檢查，但可能無資源消耗的，從醫(yī)保結(jié)算CC列表中剔除；建議將“低鉀血癥、低鈉血癥、肝功能不全、腎功能不全”等雖有治療，但資源消耗可能極少的，細(xì)分增加病組,調(diào)低入組權(quán)重。五是要完善定點(diǎn)醫(yī)院績效分配制度?！安换钾毝疾痪保珼RG支付方式下，不同特點(diǎn)臨床科室會(huì)形成明顯的基金結(jié)余差異化，若臨床績效分配仍與科室的基金結(jié)余率直接掛鉤，是導(dǎo)致臨床行為異化的重要原因，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)伴隨DRG支付方式改革同時(shí)跟進(jìn)績效分配制度變革，建立并完善符合DRG支付特點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院績效分配制度。六是要嚴(yán)格建立年度DRG付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算制度?！耙允斩ㄖ?，收支平衡，略有結(jié)余”是保持基金平穩(wěn)運(yùn)行的總原則。要結(jié)合當(dāng)?shù)鼗鹗杖雽?shí)際情況，科學(xué)測算基金支出預(yù)期結(jié)果，合理確定當(dāng)?shù)禺?dāng)年DRG支付預(yù)算總額，合理超支共擔(dān)，不合理超支拒付，有效控制基金使用在合理安全區(qū)間內(nèi)運(yùn)行。七是要不斷提升DRG支付監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)能力。DRG支付是多元復(fù)合式醫(yī)保支付的一種重要支付方式，監(jiān)管人員應(yīng)盡快熟悉DRG支付方式，創(chuàng)新監(jiān)管方法，迅速適應(yīng)新的監(jiān)管模式。八是要及時(shí)出臺(tái)DRG支付監(jiān)管法律法規(guī)，細(xì)化政策規(guī)定，進(jìn)一步優(yōu)化DRG支付負(fù)面清單內(nèi)容，讓定點(diǎn)醫(yī)院做到心中有數(shù)，讓DRG支付監(jiān)管人員有法可依。
??? 任何一項(xiàng)改革落地都非一帆風(fēng)順，任何一項(xiàng)制度設(shè)計(jì)都非完美無缺，醫(yī)改是世界性難題，DRG/DIP支付方式改革是我國醫(yī)改中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，唯有醫(yī)保人勇于探索嘗試，集思廣益凝聚共識(shí)，不畏艱辛篤定前行，才會(huì)不辱歷史使命。