各市衛(wèi)生計生委，區(qū)直各醫(yī)療機構(gòu)：
??? 《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理暫行辦法》已經(jīng)2018年3月27日自治區(qū)衛(wèi)生計生委第3次主任會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
本辦法自2018年4月1日起試行2年。試行中遇到問題，請及時向我委醫(yī)政醫(yī)管處反饋。
廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年3月30日??????
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心
管理暫行辦法
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第一章? 總? 則
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第一條? 為了加強全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱“質(zhì)控中心”）標準化、規(guī)范化、科學化管理，促進各級質(zhì)控組織建設(shè)和發(fā)展，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱質(zhì)控中心是指由自治區(qū)和設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生計生行政部門指定的專業(yè)機構(gòu)，負責對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（綜合醫(yī)院、中醫(yī)類醫(yī)院、婦幼保健及急救醫(yī)療中心等）相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行管理與控制。
第三條 ?自治區(qū)衛(wèi)生計生委建立全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制，并設(shè)置各專業(yè)自治區(qū)級醫(yī)療質(zhì)量控制中心。設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生計生委根據(jù)轄區(qū)實際情況，參照設(shè)置市級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，負責本轄區(qū)內(nèi)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。
第四條? 質(zhì)控中心實行自治區(qū)、市二級管理。自治區(qū)、市兩級各專業(yè)類別質(zhì)控中心按職責指導(dǎo)轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，組成覆蓋全區(qū)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。
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第二章? 設(shè)? 置
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第五條? 自治區(qū)衛(wèi)生計生委成立自治區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由分管委領(lǐng)導(dǎo)擔任，成員由委相關(guān)處室主要負責人擔任。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（以下稱“區(qū)醫(yī)療質(zhì)控辦”），設(shè)在醫(yī)政醫(yī)管處，負責自治區(qū)級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核工作。
第六條 ?質(zhì)控中心的設(shè)置，由自治區(qū)、設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生計生委根據(jù)以下方式確定：
（一）依據(jù)醫(yī)療需求及專業(yè)區(qū)域規(guī)劃布局的原則，直接指定有資質(zhì)的單位擔任；
（二）組織專家遴選，擇優(yōu)確定。
第七條? 自治區(qū)級質(zhì)控中心申報單位應(yīng)當具備以下條件：
（一）三級甲等醫(yī)院或具備相應(yīng)技術(shù)和管理能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；
（二）所申請專業(yè)綜合實力較強，在全區(qū)具有明顯優(yōu)勢和影響力；
（三）所申報專業(yè)有較完善的質(zhì)量管理體系、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制標準和良好的質(zhì)量管理成效，三年內(nèi)無醫(yī)療事故或造成重大社會影響的不良事件；
（四）能夠為相關(guān)專業(yè)開展質(zhì)控工作提供必要的辦公場所、專（兼）職人員及工作經(jīng)費等保障。
第八條 ?質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：
（一）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，遵守職業(yè)道德，有較強的事業(yè)心、責任感和組織協(xié)調(diào)能力，年齡一般不超過65周歲，正高職稱，身體健康，有時間保證，能勝任工作；
（二）在同行中享有較高威望，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識和評價技能，熟悉并能運用醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范及衛(wèi)生標準；
（三）醫(yī)院主要負責人原則上不得兼任質(zhì)控中心主任；
（四）近三年內(nèi)未受到衛(wèi)生計生行政部門行政處罰，無醫(yī)療事故或發(fā)生重大社會影響的不良事件；
（五）自治區(qū)衛(wèi)生計生委規(guī)定的其他條件。
第九條? 自治區(qū)級質(zhì)控中心申報單位應(yīng)向自治區(qū)衛(wèi)生計生委提交下列材料：
（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件（非醫(yī)療機構(gòu)提供《事業(yè)單位法人證書》復(fù)印件）；
（二）申報專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力與水平的情況；
（三）申報專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開展情況；
（四）擬擔任質(zhì)控中心主任的資質(zhì)材料，負責具體質(zhì)控工作的專（兼）職人員數(shù)量、資質(zhì)材料；
（五）申報專業(yè)擬開展的醫(yī)療質(zhì)量控制工作思路和措施；
（六）擬承擔開展質(zhì)控工作所需辦公場所、設(shè)備及經(jīng)費等保障情況。
第十條? 區(qū)醫(yī)療質(zhì)控辦負責對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提交的申請材料進行審核，不符合條件的不予受理。
第十一條 ?自治區(qū)衛(wèi)生計生委委托廣西醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心（以下簡稱“醫(yī)管中心”）負責組建評審專家組，對申報單位進行評審和遴選，必要時可組織專家進行現(xiàn)場評審。評審專家組由本專業(yè)專家和管理專家組成，評審專家按系統(tǒng)均衡、單位回避的原則進行遴選，總?cè)藬?shù)為9至13人的單數(shù)，其中管理專家半數(shù)以上。
專業(yè)專家應(yīng)符合以下條件：
（一）在全國或自治區(qū)醫(yī)學會、醫(yī)院協(xié)會等學會、協(xié)會相關(guān)專業(yè)委員會擔任委員及以上職務(wù)；
（二）正高級職稱；
（三）為人正直，秉公辦事；
（四）自治區(qū)衛(wèi)生計生委規(guī)定的其他條件。
管理專家應(yīng)符合以下條件：
（一）在自治區(qū)衛(wèi)生計生行政部門、辦醫(yī)主體或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中擔任醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)行政職務(wù)；
（二）熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范等業(yè)務(wù)知識，了解全區(qū)相關(guān)專業(yè)的基本情況;
（三）自治區(qū)衛(wèi)生計生委規(guī)定的其他條件。
第十二條 ?自治區(qū)衛(wèi)生計生委對擬同意成為質(zhì)控中心的掛靠單位及質(zhì)控中心主任進行公示。公示期為5個工作日，公示期滿無異議的，由自治區(qū)衛(wèi)生計生委正式發(fā)文公布。
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第三章? 職? 責
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第十三條? 區(qū)醫(yī)療質(zhì)控辦主要職責：
（一）擬定自治區(qū)級質(zhì)控中心設(shè)置規(guī)劃并具體實施；
（二）指導(dǎo)醫(yī)管中心開展質(zhì)控中心掛靠單位的遴選工作；
（三）制定、修訂質(zhì)控中心掛靠單位考核標準并組織實施對質(zhì)控中心成員信息實行動態(tài)管理；
（四）指導(dǎo)各質(zhì)控中心開展培訓和督導(dǎo)等業(yè)務(wù)工作；
（五）匯總分析各質(zhì)控中心上報數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控管理相關(guān)信息；
（六）督促醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實質(zhì)控中心提出的整改意見與建議；
（七）每年初將上一年度質(zhì)控中心設(shè)置和質(zhì)控工作開展情況報國家質(zhì)量管理與控制中心。
第十四條? 自治區(qū)級質(zhì)控中心主要職責：
（一）根據(jù)國家衛(wèi)生計生委、國家級各專業(yè)質(zhì)控組織和受國家衛(wèi)生計生委委托的專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)組織制訂的醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標準、指南及質(zhì)控指標，制訂本專業(yè)的質(zhì)控計劃，收集、分析各醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)信息，報區(qū)醫(yī)療質(zhì)控辦；
（二）制定專業(yè)質(zhì)控計劃和實施方案，開展專業(yè)培訓和質(zhì)控督查，反饋督查結(jié)果，督促落實整改建議，追蹤復(fù)查整改落實情況；對質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)疑似違法違規(guī)情形應(yīng)及時上報區(qū)醫(yī)療質(zhì)控辦；
（三）督促指導(dǎo)市級質(zhì)控中心開展工作；
（四）推進我區(qū)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控信息化平臺建設(shè)，建立相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫；
（五）對相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、基本建設(shè)標準、人員資質(zhì)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進行調(diào)研和論證，為自治區(qū)衛(wèi)生計生委決策提供依據(jù)；
（六）配合醫(yī)院等級評審和醫(yī)院績效評價等工作；
（七）完成自治區(qū)衛(wèi)生計生委交辦的其他工作任務(wù)。
第十五條 ?自治區(qū)級質(zhì)控中心主任的主要職責：
（一）負責組織自治區(qū)本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；
（二）組織本質(zhì)控中心成員學習貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標準；
（三）組織質(zhì)控中心成員確定自治區(qū)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量考核指標，并制訂質(zhì)控實施方案；
（四）負責本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計、分析和評價，并對質(zhì)控的信息真實性進行抽查復(fù)核；
（五）組織學習和推廣國內(nèi)外本專業(yè)的適宜新技術(shù)、新方法；
（六）定期向區(qū)醫(yī)療質(zhì)控辦報告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對策、意見和建議；
（七）自治區(qū)衛(wèi)生計生委交辦的其他工作。
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第四章? 運? 行
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第十六條 ?質(zhì)控中心實行主任負責制。各專業(yè)質(zhì)控中心原則上成員總數(shù)不超過30人的單數(shù)，來自同一單位人數(shù)不能超過5人。設(shè)主任1名，副主任2至4名，委員若干名，秘書1至2名。
第十七條 ?質(zhì)控中心成員要求原則上具備高級職稱，大局意識強，業(yè)務(wù)能力突出，身體健康。秘書應(yīng)當與質(zhì)控中心主任同一單位，具備中級及以上職稱，熟悉本專業(yè)業(yè)務(wù)，組織能力較強，能積極配合質(zhì)控中心主任及區(qū)醫(yī)療質(zhì)控辦完成各項任務(wù)。
質(zhì)控中心副主任、委員和秘書人選，以質(zhì)控中心主任提名與個人申報相結(jié)合的方式選定，并可根據(jù)實際工作需要進行調(diào)整，經(jīng)區(qū)醫(yī)療質(zhì)控辦審核后，由自治區(qū)衛(wèi)生計生委發(fā)文公布。
第十八條 ?質(zhì)控中心每年7月底報送半年工作總結(jié)；每年12月中旬報年度工作總結(jié)及下一年度工作計劃。
第十九條 ?質(zhì)控中心每年至少開展2次質(zhì)控培訓，培訓內(nèi)容應(yīng)包括本專業(yè)的質(zhì)控標準、薄弱環(huán)節(jié)及改進措施等。
第二十條? 質(zhì)控中心每年至少開展1次質(zhì)控督導(dǎo)檢查，督導(dǎo)檢查結(jié)束后10個工作日內(nèi)形成質(zhì)控報告呈報區(qū)醫(yī)療質(zhì)控辦，由區(qū)醫(yī)療質(zhì)控辦反饋受檢單位。
第二十一條 ?相關(guān)質(zhì)控信息文檔由質(zhì)控中心妥善保存，保存期限不少于10年。
第二十二條 ?各自治區(qū)級質(zhì)控中心由掛靠單位給予經(jīng)費支持，區(qū)醫(yī)療質(zhì)控辦給予適當經(jīng)費補助，各質(zhì)控中心按規(guī)定使用相關(guān)經(jīng)費。
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第五章? 管? 理
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第二十三條 ?自治區(qū)衛(wèi)生計生委對自治區(qū)級質(zhì)控中心掛靠單位、質(zhì)控中心主任及其他成員實行動態(tài)管理，制定相應(yīng)考核細則進行考核。對考核結(jié)果不合格的，停止其資格，限期整改，必要時重新遴選。
（一）自治區(qū)級質(zhì)控中心主任每屆任期4年，一屆任期屆滿后，自治區(qū)衛(wèi)生計生委根據(jù)任期內(nèi)年度考核結(jié)果決定是否重新遴選；兩屆任期屆滿后，重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。
（二）質(zhì)控中心主任在任期內(nèi)如因工作調(diào)動、健康等原因不能承擔主任工作，由掛靠單位重新推薦，經(jīng)自治區(qū)衛(wèi)生計生委審核后確認，直至本屆任期結(jié)束后重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。如掛靠單位推薦人選經(jīng)審核不符合要求的，重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。
（三）除質(zhì)控中心主任外的其他成員，在任期內(nèi)如因工作調(diào)動、健康等原因不能承擔工作，原則上由原單位重新推薦符合職稱及業(yè)務(wù)能力要求的人選，報區(qū)醫(yī)療質(zhì)控辦備案。
第二十四條 ?質(zhì)控中心發(fā)生以下情況之一的，自治區(qū)衛(wèi)生計生委可另行組織遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。
（一）質(zhì)控中心主任違法違紀，情節(jié)嚴重的;
（二）質(zhì)控中心掛靠單位相應(yīng)專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療事故或造成重大社會影響的不良事件。
第二十五條 ?質(zhì)控中心掛靠單位調(diào)整時，相關(guān)質(zhì)控管理工作及資料應(yīng)于自治區(qū)衛(wèi)生計生委發(fā)布通知后10個工作日內(nèi)完成交接。
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第六章? 附? 則
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第二十六條 ?各設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生計生委根據(jù)本辦法和本行政區(qū)域質(zhì)控工作需要，制定本轄區(qū)質(zhì)控中心管理辦法。
第二十七條 ?本辦法由自治區(qū)衛(wèi)生計生委負責解釋。
第二十八條? 本辦法自2018年4月1日起施行。有效期2年。