??? 醫(yī)保DRG支付方式改革，可以提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?，促進醫(yī)療規(guī)范化運行，提高醫(yī)療資源的利用率。陜西省西安市作為30個DRG付費國家試點城市之一，于2021年10月開始在6家醫(yī)療機構(gòu)試點DRG實際付費。此后兩年，西安市持續(xù)擴大DRG付費覆蓋面，符合條件的243家醫(yī)療機構(gòu)全部實現(xiàn)DRG付費。在實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；稹八膫€全覆蓋”的同時，西安市不斷完善、DRG支付機制，積累了一些經(jīng)驗。
??? 西安市DRG改革實踐
??? 一是編制區(qū)域總額預算。西安市在每年年末時，編制下一年 度DRG付費區(qū)域總額預算方案。在編制時，職工與城鄉(xiāng)居民兩個群體分別測算，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，綜合考慮當年基金收入和支出、醫(yī)療費用總額、醫(yī)療機構(gòu)住院總病例數(shù)、參保人數(shù)及增長預期、參保人員的年齡結(jié)構(gòu)及繳費水平、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購降價、醫(yī)療成本上漲、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，評估下年度基金支出增長率，形成下年度DRG付費預算總額報告。區(qū)域總額預算結(jié)果主要用于確定下年DRG付費費率、DRG 病組支付標準和區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸬闹С隹偭?。經(jīng)測算，預計2024年全市職工和居民住院總病例分別為103.26萬人次、108.29萬人次，住院總費用分別為124.04億元、104.54億元，醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支出分別為99.95億元、59.7億元。其中，職工和城鄉(xiāng)居民DRG付費住院總病例分別為95.51萬人次、99.13萬人次，DRG住院總費用分別為114億元、92.68億元，預測DRG住院病例的總權重分別為995162、955365，DRG區(qū)域預算總額分別為88.44億元、55.99億元。
??? 二是調(diào)整病組、權重、費率。在2024年病組調(diào)整時，西安市收集全市2021年—2023年各級定點醫(yī)療機構(gòu)的全部住院病例數(shù)據(jù)共355萬條，經(jīng)過標化、入組、裁剪等步驟，剔除不符合統(tǒng)計分析的數(shù)據(jù)后，入組有效病例數(shù)據(jù)325萬條。在病組方面，西安市嚴格按照國家醫(yī)療保障 CHS-DRG 細分組方案（1.1版）劃分的376個ADRG 病組執(zhí)行。細分組在 CHS-DRG（1.1版）628個細分組的基礎上，結(jié)合入組數(shù)據(jù)情況和本地臨床診療實際情況，增加一個細分組AH10病組（ECMO或全人工心臟植入術），形成629個本地細分組。在權重方面，使用歷史數(shù)據(jù)法，對全市2021年—2023年收集的住院病例數(shù)據(jù)，按照1:2:7的權重比例，入組確定624個細分組權重，同時對22個QY組和兩個00組（0000組、P00組）賦予相應的最低權重，共確定了648個DRG細分組權重。此外，因缺失數(shù)據(jù)存在5個DRG 病組無權重，對這5個病組在DRG付費時按照特殊病例單議結(jié)算。在費率方面，根據(jù)區(qū)域總額預算方案的DRG付費基金預算總額、預測的住院總?cè)舜?、住院總費用等數(shù)據(jù)和醫(yī)療機構(gòu)服務水平、服務能力、CMI值、收治患者數(shù)量、次均住院醫(yī)療費用等指標，按照醫(yī)療機構(gòu)級別的不同，將費率分為三級、二級、一級三個檔次，2024年度三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)DRG付費費率分別為11762.43元/權重、7788.25元/權重、4770.71元/權重。
??? 三是設置基層病組。為推進不同級別醫(yī)療機構(gòu)合理收治患者、助推分級診療，西安市從本地DRG細分組中遴選出醫(yī)療費用穩(wěn)定、臨床路徑明確、各級醫(yī)療機構(gòu)都有診療能力、技術差異性不大的常見病、多發(fā)病病組確定為基層病組，2024年西安市基層病組共10組?；鶎硬〗M在結(jié)算時實行兩檔費率，在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按照 DRG 付費一級醫(yī)療機構(gòu)費率（即4770.71元/權重）結(jié)算；在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按照二級醫(yī)療機構(gòu)費率（即7788.25元/權重）結(jié)算（見表1）。
??? 四是設立醫(yī)療機構(gòu)傾斜支持系數(shù)。對被國家發(fā)展改革委等部門確認為國家醫(yī)學中心的醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)算時在基礎費率上增加2.5%；對被國家衛(wèi)生健康委確認為國家醫(yī)療中心的醫(yī)療機構(gòu)，其涉及的相關專科的MDC所有病組結(jié)算時在基礎權重上提高2%；對國家級、省級、市級重點?？疲▽W科），選擇?？疲▽W科）相對應的3個ADRG 病組，在權重上分別提高3%、2%、1%。
??? 五是明確特殊病例單議及除外支付項目。醫(yī)療機構(gòu)于結(jié)算所屬月份的次月15日前可提出特殊病例單議申請，申請病例數(shù)不超過當月該醫(yī)療機構(gòu)出院總?cè)舜蔚?%，經(jīng)審核通過的特殊病例在年終清算時采用按項目付費。特殊病例單議的適用范圍包含住院總費用超過 DRG 病組支付標準5倍的病例、 開展新技術項目的病例、無權重病組的病例、DRG分組方案未包含而進入QY組的病例、其他經(jīng)專家評定可納入的病例等五類。西安市DRG除外支付項目是由醫(yī)療機構(gòu)對某種藥品、耗材、醫(yī)療服務項目提出除外申請，經(jīng)醫(yī)保部門整體評估和專家論證后，予以除外，在支付時采用按項目付費。除外支付項目應為符合國家有關政策要求、符合臨床實際情況、符合醫(yī)療新技術發(fā)展，能降低醫(yī)療成本、對患者診治獲益較大、能提高醫(yī)?；鹗褂眯实捻椖俊?
??? 六是建立“結(jié)余共享、合理超支共擔”的激勵約束機制。在 DRG付費結(jié)算時，將醫(yī)療機構(gòu)住院總費用的實際發(fā)生額與支付標準額進行比較，實際發(fā)生額小于支付標準額的90%的，按照實際發(fā)生額結(jié)算（即按項目付費）；在90%—100%之間的，結(jié)余費用的70%留用醫(yī)療機構(gòu) ；在100%—110%之間的，超支的費用醫(yī)療機構(gòu)承擔30%、醫(yī)?；鸪袚?0%；大于110%以上的超支費用，醫(yī)療機構(gòu)全額承擔。
??? 合理確定DRG付費機制對支付方式改革至關重要
??? DRG支付方式改革的重點是建立并完善付費機制，其中確定區(qū)域總額預算和支付標準最為關鍵。區(qū)域總額預算確立后，可以進而確定醫(yī)?；鹬С隹偭亢透顿M費率，形成支付標準。在開展區(qū)域總額預算時，要注意做好相關數(shù)據(jù)的采集和分析，并確保數(shù)據(jù)的真實、準確和完整。
??? 確定合理的區(qū)域總額預算。區(qū)域總額預算是調(diào)節(jié)醫(yī)?；鹬С隹偭孔钣行У氖侄巍Ｔ趨^(qū)域總額預算控制下，通過預算確定醫(yī)?；鹬С隹偭浚⑼ㄟ^費率和支付標準得以體現(xiàn)。如當年的基金支出未超出預算總額，按總額預算方案進行支付；如當年的基金支出超出預算總額，可以在保證剛性醫(yī)療支出病組費用的前提下，通過向下浮動費率的辦法，確保基金預算的平衡。在編制區(qū)域總額預算時，既要考慮統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療費用總支出，也要考慮就醫(yī)的總?cè)舜魏歪t(yī)保待遇水平，還要考慮職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹚胶痛鏊讲町?。通過周密細致的測算，確定用于DRG付費的醫(yī)保基金總額，并盡可能符合當?shù)蒯t(yī)療支出的實際。區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~確定后，能促使醫(yī)療機構(gòu)合理收治醫(yī)保患者，為醫(yī)?；颊咛峁┻m宜的診療技術，盡可能使基金支出總額不超預算，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行。
??? 確定合理的DRG支付標準?；痤A算總額是對“量”的管理， 支付標準則是對“價”的管理，二者同時作用，實現(xiàn)“量價”兼管。DRG 病組的支付標準由權重和費率確定。在確定病組的權重時，要盡可能符合當前醫(yī)療服務需求實際，根據(jù)當?shù)谼RG付費開展情況，利用最新的住院病例數(shù)據(jù)，適時測算最新的DRG病組權重。由于DRG付費工作的開展，醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量、編碼質(zhì)量不斷提高，入組數(shù)據(jù)的準確率也在不斷提高，新的藥品、耗材、醫(yī)療技術的使用及當?shù)丶膊∽V的變化等，都將通過權重調(diào)整得以體現(xiàn)。對于級別不同的醫(yī)療機構(gòu)，由于其服務能力、服務水平、住院醫(yī)療費用上有明顯的差異，在確定費率時，要按分別測算，確定不同的級別費率。但對于DRG的基層病組，應在“同城同病同治同價”的理念下，確定為相同的費率。
??? 對新技術的發(fā)展也要留有空間。醫(yī)療新技術的使用能極大促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。對于采用新技術的病組，可考慮通過 DRG 除外的單獨支付方式，把能降低醫(yī)療成本、對患者診治獲益較大、能提高醫(yī)?；鹗褂眯实男录夹g及時納入除外支付項目范圍。作為DRG付費配套政策的除外支付，能夠減少醫(yī)療機構(gòu)因為使用新技術而帶來的費用增長風險。
??? 正向引導醫(yī)療機構(gòu)適應 DRG支付方式改革
??? 通過DRG支付方式改革，建立醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)管用高效的支付管理和激勵約束機制，是支付方式改革的出發(fā)點和落腳點。醫(yī)保部門通過建立正向激勵機制，引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生合理診療、提升醫(yī)療服務質(zhì)量，通過精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展獲取適當結(jié)余，為優(yōu)化服務、促進人才培養(yǎng)、提升技術水平提供保障，最終使參保患者受益。
??? 用好醫(yī)保的激勵約束機制。西安市將DRG付費結(jié)算辦法調(diào)整為在一定區(qū)間內(nèi)“結(jié)余共享、合理超支共擔”，建立這種激勵約束機制有利于引導醫(yī)療機構(gòu)為患者提供適宜的診療技術，不再追求過多的結(jié)余，也不會擔心超支出現(xiàn)損失。同時也能夠促使醫(yī)療機構(gòu)在運營中，通過調(diào)整收治結(jié)構(gòu)和收治總量，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，取得合理的結(jié)余留用資金。這種激勵約束機制，能夠促進醫(yī)療機構(gòu)從以收入為中心的運營模式向以成本管理為中心的運營模式轉(zhuǎn)變，回歸到價值醫(yī)療的本質(zhì)。
??? 引導醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。DRG分組根據(jù)臨床過程相似、醫(yī) 療費用相近的原理，將疾病分為若干個疾病組，將原來看似雜亂的疾病診治過程，通過科學合理的分組，提供一個標準進行比較，促進醫(yī)療服務趨于同質(zhì)，更加透明，推進管理競爭和成本競爭。在實踐中，要定期分析數(shù)據(jù)，引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高病案質(zhì)量、臨床路徑管理水平，促進醫(yī)療服務水平提升，注重重點學科建設與發(fā)展，調(diào)整收治病種結(jié)構(gòu)，改革內(nèi)部運營管理機制，主動控制成本和提高服務效率。同時，也要注意引導醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保改革的目標內(nèi) 化為醫(yī)務人員的動力，合理獲取醫(yī)保結(jié)余留用資金，推動臨床學科的發(fā)展與多學科協(xié)作，主動優(yōu)化臨床路徑，科學合理促進新技術的推廣使用。