??? 近期印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》提出要探索運用穿透式監(jiān)管，改進監(jiān)管效果。“穿透式監(jiān)管”這一概念對于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域還比較陌生，本文將簡要介紹穿透式監(jiān)管的概念、特征，和對完善醫(yī)保穿透式監(jiān)管的建議。
??? 一穿透式監(jiān)管的緣起和概念
??? 20世紀(jì)90年代以來，金融領(lǐng)域的技術(shù)創(chuàng)新和產(chǎn)品創(chuàng)新速度顯著加快，新的產(chǎn)品往往具有多層嵌套式和復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，仿佛一層的厚重“迷霧”，使傳統(tǒng)監(jiān)管方式難以“穿透”，增加了系統(tǒng)性金融風(fēng)險，亟需引入新的監(jiān)管方式和理念。穿透式監(jiān)管由此提出，旨在透過金融產(chǎn)品的表面形態(tài)，按照“實質(zhì)重于形式”的原則深入剖析和甄別金融業(yè)務(wù)和行為的實質(zhì)，據(jù)此明確監(jiān)管主體和適用規(guī)則，對金融機構(gòu)實施全流程監(jiān)管，以確保金融市場的公平、透明和合規(guī)運作。這種監(jiān)管方法有助于提升金融市場的穩(wěn)定性，避免資本通過精巧的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)設(shè)計躲避傳統(tǒng)金融監(jiān)管體制。穿透式監(jiān)管在我國正式提出是在2016年10月13日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)金融風(fēng)險專項整治工作實施方案》中，明確提出要采取“穿透式”監(jiān)管方法整治互聯(lián)網(wǎng)金融行業(yè)風(fēng)險。
??? 除了金融領(lǐng)域，穿透式監(jiān)管目前已經(jīng)在食品安全、國資監(jiān)管等領(lǐng)域得到了應(yīng)用和發(fā)展。食品安全穿透式監(jiān)管以問題為導(dǎo)向，綜合運用各類監(jiān)管工具和手段，貫穿食品產(chǎn)業(yè)全鏈條、全環(huán)節(jié)、全要素，旨在對問題食品及其相關(guān)產(chǎn)品進行溯源查處，對相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營主體行為開展全面監(jiān)管，對行政監(jiān)管主體行為開展監(jiān)督指導(dǎo)。穿透式國資監(jiān)管通過大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)手段實現(xiàn)對企業(yè)經(jīng)營狀況的實時、準(zhǔn)確感知，有助于繪制企業(yè)“監(jiān)管畫像”，提升監(jiān)測預(yù)警和風(fēng)險防范能力。
??? 二穿透式監(jiān)管的主要特征
??? （一）實質(zhì)重于形式。即按照“實質(zhì)重于形式”的原則甄別業(yè)務(wù)和行為的性質(zhì)，確保監(jiān)管的準(zhǔn)確性、針對性和統(tǒng)一性。這是穿透式監(jiān)管的核心原則，意味著監(jiān)管不僅僅停留在產(chǎn)品或行為的表面形態(tài)上，而是深入剖析其背后的業(yè)務(wù)實質(zhì)、風(fēng)險特征和法律屬性，并據(jù)此明確監(jiān)管主體和適用規(guī)則，確保監(jiān)管的準(zhǔn)確性和權(quán)威性。它要求監(jiān)管者具備高度的專業(yè)洞察力和判斷力，能夠穿透復(fù)雜多變的現(xiàn)象，直擊問題本質(zhì)。
??? （二）監(jiān)管措施具有侵入性。穿透式監(jiān)管具有一定的侵入性，它要求監(jiān)管機構(gòu)能夠深入到管理對象的業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部管理和風(fēng)險控制等各個環(huán)節(jié)中，進行細(xì)致入微的審查和評估。這種侵入性不僅體現(xiàn)在對管理對象的外部監(jiān)督上，還涉及對其內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和運營機制的深入了解，以確保監(jiān)管的全面性和有效性。
??? （三）全流程覆蓋。穿透式監(jiān)管強調(diào)對管理對象的業(yè)務(wù)和行為實施全流程的監(jiān)管，從資金來源、中間環(huán)節(jié)到最終投向，并穿透連接起來，形成對行為全過程的清晰認(rèn)識，確保每一個環(huán)節(jié)都在監(jiān)管的視線之內(nèi)。這種全流程覆蓋的監(jiān)管模式有助于形成完整的監(jiān)管鏈條，防范監(jiān)管空白和漏洞。
??? 三對完善醫(yī)保穿透式監(jiān)管的建議
??? 近年來，醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門，聚焦骨科、血透科、心內(nèi)科等重點領(lǐng)域和重點藥品耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，靶向監(jiān)督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”，實質(zhì)上就是一種成功的穿透式監(jiān)管。結(jié)合穿透式監(jiān)管的特征，建議從以下四個方面進一步做好醫(yī)保穿透式監(jiān)管。
??? （一）聚焦醫(yī)?；鹗褂茫瑯淞⒋┩甘奖O(jiān)管的理念
??? 在醫(yī)保領(lǐng)域引入穿透式監(jiān)管，重要的原因是醫(yī)療行為具有極強的專業(yè)性和復(fù)雜性，大大增加了發(fā)現(xiàn)隱藏在背后的違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}的難度，有必要提出“穿透表象”的理念、增強“看透本質(zhì)”的本領(lǐng)。例如此前新聞媒體報道的送米送油、誘導(dǎo)住院問題，當(dāng)患者確有病情需要、醫(yī)院按需施治時，這更多屬于不正當(dāng)競爭的手段，但當(dāng)住院人員并不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院實際安排健康體檢、推拿按摩等服務(wù)時，這就是披著醫(yī)療行為外衣的騙取醫(yī)?；鹦袨?。從傳統(tǒng)監(jiān)管的角度，醫(yī)院的病歷、檢查檢驗報告、治療記錄、費用單據(jù)、藥品進銷存記錄往往都是清晰完備的，這些信息、資料共同構(gòu)成了看似合理的住院過程，如果孤立、表面的看待，就如同盲人摸象，容易被蒙蔽。樹立穿透式監(jiān)管理念，一是要堅持?jǐn)?shù)據(jù)驅(qū)動，用數(shù)據(jù)描述現(xiàn)象、解釋現(xiàn)象，仍以上文的例子，從易到難，在數(shù)據(jù)分析層面可以發(fā)現(xiàn)疑點的數(shù)據(jù)指標(biāo)至少包括住院人次/費用增長率、同進同出住院人次占比、住院人次費用結(jié)構(gòu)異常的同質(zhì)化傾向、收治病種費用結(jié)構(gòu)與同級同類醫(yī)療機構(gòu)的差異、會計憑證中非醫(yī)療相關(guān)支出的異常增長等，醫(yī)保部門需要收集、關(guān)注相關(guān)數(shù)據(jù)，才能從被動等待投訴舉報、媒體曝光，變?yōu)橹鲃影l(fā)現(xiàn)、主動出擊。二是要提升專業(yè)水平和敏感性，例如要對上文提及的兩種情形進行鑒別，就涉及到患者病情、入院標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)判斷，這種判斷可以來源于相互印證的證據(jù)和邏輯推理，也可以來源于第三方醫(yī)學(xué)專家的評審意見，但都離不開監(jiān)管人員本身高度的專業(yè)洞察力。三是要逐步加強穿透式監(jiān)管的系統(tǒng)性、制度化和規(guī)范化，將穿透式監(jiān)管理念貫穿到醫(yī)?；鸨O(jiān)管全流程、全領(lǐng)域。
??? （二）加強監(jiān)管能力建設(shè)，進一步夯實穿透式監(jiān)管的基礎(chǔ)
??? 如前所述，穿透式監(jiān)管具有一定的侵入性，需要深入到管理對象的業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部管理和風(fēng)險控制等各個環(huán)節(jié)中，這迫切需要全面增強監(jiān)管隊伍的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。要通過系統(tǒng)性培訓(xùn)、案例研討等方式，提高監(jiān)管人員對醫(yī)藥衛(wèi)生全流程法律法規(guī)的熟悉掌握、對監(jiān)管對象內(nèi)部全業(yè)務(wù)流程的了解和認(rèn)識，從而加強識別違法違規(guī)行為的敏銳度。要引入現(xiàn)代信息技術(shù)手段，輔助執(zhí)法人員精準(zhǔn)定位違法違規(guī)問題，一方面通過大數(shù)據(jù)、人工智能等先進技術(shù)手段對海量數(shù)據(jù)進行收集、分析和挖掘，高效、準(zhǔn)確地識別風(fēng)險、預(yù)測趨勢，并制定科學(xué)合理的監(jiān)管策略，另一方面要前移智能審核關(guān)口，數(shù)據(jù)分析始終是滯后的，只有開展嵌入式監(jiān)管、實現(xiàn)事前提醒，才能實時、動態(tài)、真實掌握監(jiān)管對象當(dāng)下的運行情況，從而及時發(fā)現(xiàn)問題、糾正問題。要繼續(xù)用好飛行檢查這一醫(yī)保領(lǐng)域穿透式監(jiān)管的突出形式，飛行檢查組來自于多部門多領(lǐng)域，專業(yè)領(lǐng)域涵蓋醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務(wù)、信息等，專業(yè)的復(fù)合化程度較高，有助于實現(xiàn)“穿透式”、“深入式”監(jiān)管，要確保飛檢常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化，強化跨部門協(xié)作，確保飛行檢查過程合法合規(guī)，有效震懾違規(guī)行為。
??? （三）完善跨部門協(xié)調(diào)機制，提升穿透式監(jiān)管效率
??? 在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域，隨著高壓監(jiān)管態(tài)勢的進一步鞏固，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、違規(guī)收費等違規(guī)行為得到有效遏制，醫(yī)保基金的合理、規(guī)范使用必然走向更高的要求，有必要開展源頭治理，例如進一步治理藥價虛高問題，正確識別和糾正過度診療問題，深挖和打擊以藥品回流鏈條為代表的更隱蔽的欺詐騙保問題。這些問題除了復(fù)雜化、隱蔽化、邊緣化，往往還涉及管理對象內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)等方面的內(nèi)容，存在跨領(lǐng)域、跨執(zhí)法主體的情況，需要跨部門之間的協(xié)作和配合，通過加強信息共享、協(xié)同監(jiān)管和聯(lián)合執(zhí)法等手段，提高監(jiān)管的協(xié)同效應(yīng)和整體效能，打破信息孤島和監(jiān)管壁壘，實現(xiàn)監(jiān)管資源的優(yōu)化配置和高效利用。2019年，財政部監(jiān)督評價局會同國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司，共同隨機抽取了77戶醫(yī)藥企業(yè)檢查名單，開展醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量檢查工作，劍指醫(yī)藥企業(yè)高額銷售費用和回扣、返點等違規(guī)行為，從源頭治理藥價虛高現(xiàn)象；2024年5月30日，國家醫(yī)保局、國家稅務(wù)總局在京簽署《關(guān)于“推進數(shù)據(jù)共享 深化協(xié)同共治”合作備忘錄》，進一步深化鞏固兩部門合作，拓展雙方數(shù)據(jù)資源優(yōu)勢，可以預(yù)見將在個人掛靠參保騙取醫(yī)保待遇、藥企虛開增值稅發(fā)票虛構(gòu)成本等方面發(fā)揮積極作用。這都是跨部門聯(lián)合、實現(xiàn)穿透式監(jiān)管的實踐典范。
??? （四）堅持依法行政，規(guī)范穿透式監(jiān)管邊界
??? 需要指出的是，“穿透”不是目的，“侵入”更不是目的，“穿透”的核心功能在于“事實發(fā)現(xiàn)”，而非基于所發(fā)現(xiàn)的事實施加新的監(jiān)管。在改善營商環(huán)境的大背景下，醫(yī)保監(jiān)管過程中需要合理界定監(jiān)管邊界范圍，確保監(jiān)管的適度性和有效性，避免過度監(jiān)管和不當(dāng)干預(yù)。其一，穿透式監(jiān)管需要遵循必要性原則，即監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)選擇對管理對象權(quán)益損害最小的途徑進行穿透，穿透到足以揭露問題本質(zhì)、保障醫(yī)保制度安全的程度，確保監(jiān)管的精準(zhǔn)性與有效性，但應(yīng)避免過度侵入醫(yī)療機構(gòu)正常運營，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其二，穿透式監(jiān)管需要遵循適當(dāng)性原則，即穿透式監(jiān)管的實施應(yīng)具有手段和目的的正當(dāng)性，并在法律法規(guī)授權(quán)范圍內(nèi)實施，不可逾越上位法對其規(guī)定的權(quán)限進行隨意穿透。其三，穿透式監(jiān)管需要遵循均衡原則，即在不阻礙醫(yī)療、醫(yī)藥發(fā)展、創(chuàng)新的情況下實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管，從整體上促進社會效益增加。