??? 今年以來，墊江縣醫(yī)保局大力探索區(qū)域聯動、部門協同的多維監(jiān)管體系。通過整合監(jiān)管資源、凝聚執(zhí)法合力，打造“三+十”模式，實現對醫(yī)?；鹗褂萌鞒?、全領域的精準監(jiān)管，切實保障群眾醫(yī)療保障權益。
??? “三段式”監(jiān)管織密基金防護網
??? 墊江縣以“事前預警—事中審核—事后懲戒”為鏈條，通過“丹鄉(xiāng)廉醫(yī)”云平臺數智賦能、第三方專業(yè)團隊精準審核、多跨聯合懲戒的有機結合，構建全流程、閉環(huán)式的“三段式”基金安全防控體系。
??? 依托“丹鄉(xiāng)廉醫(yī)”云平臺，開啟“智能預警+雙重審核+自我整改”閉環(huán)模式，實現事前“未病先防”。目前已自動發(fā)現并推動整改違規(guī)收費問題49件，智能預警可疑違規(guī)醫(yī)囑1.1萬余次，糾正違規(guī)醫(yī)囑5800余次。
??? 組建由醫(yī)療、信息、財會專業(yè)組成的專職費審團隊、建立“審核—反饋—復查”閉環(huán)機制，實現定點醫(yī)療機構審核全覆蓋、疑點數據全排查、住院患者費用全審核。今年以來，累計審核6.1萬人次，網審拒付醫(yī)保26.93萬元。
??? 事后“嚴查快處”，推行“自查自糾+實地稽核”機制，強化信用評價管理，實施多跨部門聯合監(jiān)管，保持監(jiān)管高壓態(tài)勢。截至目前，全縣定點醫(yī)藥機構自查違規(guī)報銷613家次、自查退回794.3萬元、建立問題清單1032個。
??? “十條措施”破解監(jiān)管協同難題
??? 不僅如此，墊江縣在全市率先出臺“醫(yī)療保障領域執(zhí)法辦案行紀刑銜接的十條措施”，以加強行政執(zhí)法與紀檢監(jiān)察、刑事司法醫(yī)療保障基金監(jiān)管協同聯動，力促醫(yī)保與衛(wèi)健、市場監(jiān)督管理、民政、財政等部門的“行行銜接”，及其紀委監(jiān)委的“行紀銜接”、公安的“行刑銜接”，進而規(guī)范線索移送、受理及反饋等流程，形成閉環(huán)管理。此外，開展“一案雙查”，追究機構、管理人員、直接責任人的違規(guī)行為，提升“行紀刑”聯合懲戒效應。
??? “十條措施”的試行，有效解決了定點醫(yī)藥機構及相關人員，違規(guī)使用醫(yī)?；痣y以“監(jiān)管到人”“處罰到人”等老大難問題。