??? 今年以來，鳳臺(tái)縣圍繞醫(yī)保基金安全核心任務(wù)，以“三個(gè)轉(zhuǎn)變”為主線，創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制與技術(shù)手段，全面構(gòu)筑醫(yī)?；鸨O(jiān)管“銅墻鐵壁”。
??? 從“事后懲處”到“事前預(yù)防”，以智能監(jiān)管和“紅黃牌”制度筑牢源頭防線
??? 推動(dòng)“嵌入式”全流程智能監(jiān)控建設(shè)。我縣將醫(yī)保規(guī)則庫深度整合至醫(yī)院HIS系統(tǒng)、藥店管理系統(tǒng)，對(duì)超頻次檢查、超限定用藥、超范圍收費(fèi)等高風(fēng)險(xiǎn)行為實(shí)時(shí)彈窗干預(yù)。建立“系統(tǒng)初篩—人工復(fù)核—爭議會(huì)審”三級(jí)審核機(jī)制，單筆結(jié)算審核時(shí)限壓縮至2個(gè)工作日。
??? 創(chuàng)設(shè)“紅黃牌”動(dòng)態(tài)管理定點(diǎn)藥店。創(chuàng)新季度評(píng)價(jià)機(jī)制，從綜合管理、服務(wù)規(guī)范、追溯碼采集等維度對(duì)藥店評(píng)分，實(shí)行“紅黃牌”分類監(jiān)管，季度排名后2名的連鎖藥店、后1名的單體藥店亮黃牌，年度內(nèi)2次黃牌自動(dòng)轉(zhuǎn)為紅牌，依據(jù)協(xié)議停止下一年度協(xié)議續(xù)簽。
??? 從“單一監(jiān)管”到“全民共治”，以分層宣講和閉環(huán)機(jī)制激活社會(huì)協(xié)同
??? “六步閉環(huán)”構(gòu)建全民監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。建立“政策宣講—社會(huì)監(jiān)督—線索核查—結(jié)果運(yùn)用—信用評(píng)價(jià)—整改反饋”閉環(huán)體系。依托“17+250+159”三級(jí)宣講點(diǎn)（17個(gè)一級(jí)點(diǎn)、250個(gè)二級(jí)點(diǎn)、159個(gè)獨(dú)立點(diǎn)），針對(duì)群眾、村醫(yī)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、監(jiān)管人員開展定制化培訓(xùn)，切實(shí)提高醫(yī)保政策知曉率。
??? “四防協(xié)同”筑牢基金監(jiān)管防線。建立健全人防、制防、技防、群防“四防”協(xié)同機(jī)制，堅(jiān)持“分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級(jí)授權(quán)”的原則，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)力運(yùn)行各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)逐項(xiàng)梳理、逐項(xiàng)規(guī)范。引入OCR智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析，推動(dòng)“醫(yī)?；饦I(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化系統(tǒng)”建設(shè)使用。
??? “多維發(fā)力”推進(jìn)醫(yī)保信用監(jiān)管。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥師納入信用評(píng)價(jià)體系，推進(jìn)信用監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行“雙公示一公開”制度。
??? 從“部門分割”到“協(xié)同聯(lián)動(dòng)”，以跨部門執(zhí)法和支付改革破解監(jiān)管壁壘
??? 部門聯(lián)合執(zhí)法專班攻堅(jiān)。成立醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法工作組，印發(fā)《2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治跨部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法工作方案》，針對(duì)回流藥疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、舉報(bào)核查、紀(jì)委下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和雙隨機(jī)檢查工作任務(wù)，對(duì)13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、9家藥店開展聯(lián)合檢查。
??? 分級(jí)約談壓實(shí)主體責(zé)任。建立“縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)—醫(yī)保局負(fù)責(zé)人—經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”三級(jí)約談機(jī)制，針對(duì)過度檢查、項(xiàng)目編碼錯(cuò)誤等問題進(jìn)行約談。今年以來，約談醫(yī)藥機(jī)構(gòu)21家、限期整改17家，教育提醒3人。
??? 改革支付方式源頭控費(fèi)。推進(jìn)DIP付費(fèi)、“日間病床”等改革，2024年城鄉(xiāng)居民縣域內(nèi)住院次均費(fèi)用同比減少71.44元，下降0.82%。探索醫(yī)共體“按人頭付費(fèi)”，將部分結(jié)余資金留用醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)主動(dòng)控費(fèi)。