??? 醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店是面向廣大群眾提供便捷購(gòu)藥、藥事服務(wù)咨詢的“第一服務(wù)站”，也是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)，汕尾市醫(yī)療保障局在全面規(guī)范零售藥店定點(diǎn)管理，大幅增加定點(diǎn)零售藥店數(shù)據(jù)，方便群眾購(gòu)藥的基礎(chǔ)上，推行數(shù)字智能監(jiān)管、完善監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化綜合治理，打建結(jié)合，多方發(fā)力，防止醫(yī)保基金在定點(diǎn)零售藥店“跑冒滴漏”。
??? 以數(shù)字賦能樹(shù)“點(diǎn)”，鑄就風(fēng)控智治“過(guò)濾器”
??? 汕尾全市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店從2019年以來(lái)5年間共新增387家，增幅267%。對(duì)此，汕尾市醫(yī)保局采取“線上線下”多樣式檢查方式，深入開(kāi)展智能監(jiān)管，大數(shù)據(jù)篩查工作，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行全面審核。依托實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)每天不定時(shí)抽查各定點(diǎn)零售藥店運(yùn)營(yíng)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)異常情況的，立即到涉事藥店開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查；利用大數(shù)據(jù)篩查藥店上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)核查單次刷卡費(fèi)用較高、頻繁刷卡的結(jié)算記錄，及時(shí)迅速鎖住疑點(diǎn)，為現(xiàn)場(chǎng)檢查提供數(shù)據(jù)支撐和方向。率先在市城區(qū)試行醫(yī)保智慧監(jiān)控系統(tǒng)“云監(jiān)管”平臺(tái)，把定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算處的視頻監(jiān)控連接上網(wǎng)，并匯總至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管部門(mén)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。
??? 以健全機(jī)制畫(huà)“線”，把好基金治理“層網(wǎng)關(guān)”
??? 汕尾市建立宣傳提醒、約談教育、稽核整改、自查自糾、檢查執(zhí)法等多種監(jiān)管模式，嚴(yán)守醫(yī)?；鸢踩?。2023年以來(lái)，檢查800家次，處理存在違規(guī)問(wèn)題的定點(diǎn)零售藥店275家，其中約談定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人38家，責(zé)令整改182家，解除醫(yī)保結(jié)算14家，行政處罰2家，移交公安機(jī)關(guān)2家；挽回醫(yī)保基金損失108.55萬(wàn)元，行政處罰1.75萬(wàn)元。督促和指導(dǎo)定點(diǎn)零售藥店落實(shí)自查自糾工作，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)整改問(wèn)題，及時(shí)退回違規(guī)使用的醫(yī)?；稹ｉ_(kāi)展定點(diǎn)零售藥店基金使用情況的核查，查看藥店管理系統(tǒng)小票與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算單、藥師在崗情況、處方審核、進(jìn)貨原始票據(jù)等，重點(diǎn)查處其是否存在串換項(xiàng)目、空刷、盜刷、為無(wú)定點(diǎn)零售藥店資格的提供刷卡等違法違規(guī)行為。對(duì)定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)使用基金的行為，召集其法人代表、相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行約談教育、責(zé)令整改的措施。每年開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳月及開(kāi)展“誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法”教育活動(dòng)，全方位、多層次推動(dòng)以案釋法、以案促管、以案促改等警示教育，借助短視頻、海報(bào)張貼、派發(fā)傳單、知識(shí)有獎(jiǎng)問(wèn)答、通報(bào)曝光典型案例等一系列活動(dòng)載體進(jìn)行集中宣傳，進(jìn)一步壓實(shí)其管理責(zé)任，規(guī)范其醫(yī)?；鹗褂眯袨椤?
??? 以綜合監(jiān)管立“面”，織密聯(lián)合追償“安全網(wǎng)”
??? 醫(yī)?；鸨O(jiān)管是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要各相關(guān)部門(mén)、社會(huì)各界的共同參與。在對(duì)定點(diǎn)零售藥店管理中，汕尾市醫(yī)保強(qiáng)化綜合監(jiān)管，全面提升治理能力。借力相關(guān)部門(mén)的職能優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步加強(qiáng)與市場(chǎng)監(jiān)督管理局、市公安部門(mén)的聯(lián)動(dòng)，積極推進(jìn)部門(mén)間聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法、實(shí)現(xiàn)部門(mén)間線索互移，一案多處工作機(jī)制，形成監(jiān)管合力。加強(qiáng)與兄弟市互學(xué)互通。加強(qiáng)與各地市醫(yī)保局的學(xué)習(xí)交流，借鑒先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)，協(xié)同開(kāi)展異地就醫(yī)直接結(jié)算地市間重要線索的信息互通共享，持續(xù)改進(jìn)汕尾市醫(yī)保基金監(jiān)管工作，進(jìn)一步提升監(jiān)管能力。引導(dǎo)社會(huì)各界共同參與。建立社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)了15名社會(huì)監(jiān)督員，公開(kāi)暢通投訴舉報(bào)渠道，提升舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)力度，鼓勵(lì)廣大群眾踴躍舉報(bào)欺詐騙保行為，探索建立共建共治共享的醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會(huì)氛圍。