各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局：
現(xiàn)將《白銀市城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診就醫(yī)管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。
2018年5月30日
白銀市城鎮(zhèn)職工特殊疾病
門診就醫(yī)管理暫行辦法
第一章??總則
第一條??為進(jìn)一步規(guī)范全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診就醫(yī)管理，保障特殊疾病患者的基本醫(yī)療需求，切實(shí)減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)甘肅省人力資源和社會(huì)保障廳、甘肅省財(cái)政廳《關(guān)于加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用管理的通知》（甘人社通〔2016〕286號(hào)）和《白銀市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》（市政辦發(fā)〔2016〕68號(hào)）規(guī)定，結(jié)合全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，特制定本辦法。
第二條??本辦法所指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q“特殊疾病”），是指參保職工患病住院后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進(jìn)行，且根據(jù)甘人社通〔2016〕286號(hào)文件規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的疾病。
第三條??參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡稱參保職工）在本辦法規(guī)定的特殊疾病范圍內(nèi)申請(qǐng)辦理，享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四條??特殊疾病的認(rèn)定和治療，應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)規(guī)范、客觀真實(shí)、因病施治、合理用藥的原則。
第五條??白銀市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)特殊疾病政策的制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施特殊疾病管理工作；各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)特殊疾病的認(rèn)定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。
第二章??門診特殊疾病范圍
第六條??下列疾病納入特殊疾病管理：
1.惡性腫瘤（含白血病）；2.慢性腎功能衰竭透析（腹膜透析、血液透析）；3.慢性腎功能衰竭非透析階段；4.器官移植抗排異治療；5.急性心肌梗塞介入治療術(shù)后；6.心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療；7.糖尿病伴并發(fā)癥；8.原發(fā)性高血壓（有合并癥者）；9.慢性活動(dòng)性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干擾素治療）;10.肝硬化（失代償期）；11.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；12.支氣管哮喘；13.腦梗塞和腦出血恢復(fù)期；14.慢性再生障礙性貧血；15.血友?。?6.強(qiáng)直性脊柱炎；17.精神分裂癥；18.癲癇；19.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;20.慢性肺源性心臟病；21.?慢性阻塞性肺疾病。
第三章??申請(qǐng)和認(rèn)定管理
第七條??參保職工申請(qǐng)?zhí)厥饧膊”仨毞稀栋足y市城鎮(zhèn)職工特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍》（見附件1，以下簡稱認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)）規(guī)定?；加卸喾N特殊疾病的參保職工，可選擇申請(qǐng)一個(gè)待遇金額較高的特殊疾病，不得同時(shí)享受兩種或兩種以上特殊疾病待遇。
第八條??參保職工初次申請(qǐng)?zhí)厥饧膊≈委?，?yīng)向參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，并提供以下材料：
（一）《白銀市城鎮(zhèn)職工特殊疾病就醫(yī)申請(qǐng)審批表》（以下簡稱《申請(qǐng)審批表》，一式兩份）及近期免冠一寸照片三張；
（二）本人身份證、社?？ǎㄡt(yī)療保險(xiǎn)證）原件及復(fù)印件；
（三）與申報(bào)特殊疾病相符的二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全套完整的住院病歷（包括病歷首頁、入院記錄、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、出院小結(jié)、臨時(shí)和長期醫(yī)囑單、并發(fā)癥診斷記錄）復(fù)印件（加蓋印章）及診斷證明。
（四）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要提供的其他資料。
第九條??特殊疾病待遇期原則上為一個(gè)年度（或12個(gè)月）。待遇期滿需要續(xù)辦的患者須在待遇期滿當(dāng)月或期滿后一個(gè)月內(nèi)到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病情診斷和治療方案的調(diào)整，并經(jīng)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)后生效。
第十條??指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病史資料和病情診斷，按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為參保職工進(jìn)行特殊疾病初次認(rèn)定和年度審核，并在《申請(qǐng)審批表》或《白銀市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診就醫(yī)證》（以下簡稱《門診就醫(yī)證》）中形成認(rèn)定結(jié)論或年審記錄，不得以特殊疾病認(rèn)定和年度審核為由要求參?；颊咦≡骸?
特殊疾病認(rèn)定和年度審核由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室及副主任以上醫(yī)師在審核病歷資料和診斷病情的基礎(chǔ)上出具疾病診斷證明進(jìn)行認(rèn)定，并根據(jù)需要制定治療方案，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行復(fù)核。
第十一條??指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月將符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的申請(qǐng)資料和需年度審核的《門診就醫(yī)證》統(tǒng)一報(bào)送至各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核確認(rèn)，確認(rèn)通過的發(fā)放《門診就醫(yī)證》，參保職工按照核定的期限享受特殊疾病門診就醫(yī)待遇。
第十二條??參保職工在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)跨縣（區(qū)）轉(zhuǎn)移城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，其特殊疾病待遇資格隨同轉(zhuǎn)移，并在新參保地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后繼續(xù)享受特殊疾病門診就醫(yī)待遇。跨險(xiǎn)種和統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)移接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的參保職工，其原特殊疾病資格須重新申請(qǐng)認(rèn)定。
第十三條??市、縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、布局合理、及時(shí)便民”的原則，通過簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的方式，指定二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展特殊疾病認(rèn)定和年度審核工作。指定認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。
第四章??門診特殊疾病待遇
第十四條??門診特殊疾病費(fèi)用支付范圍執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》以及相應(yīng)的管理規(guī)定，并符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)用。
第十五條?門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用實(shí)行限額管理（限額標(biāo)準(zhǔn)見附件2）,結(jié)算時(shí)乙類檢查項(xiàng)目和乙類藥品費(fèi)用由患者自付10%，剩余部分按78%的比例報(bào)銷。市域內(nèi)血液透析費(fèi)用按照《關(guān)于規(guī)范慢性腎衰血液透析治療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知》（白人社發(fā)〔2012〕181號(hào)）規(guī)定的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（門診血液透析費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)不再合并計(jì)算年度最高限額）。
第十六條??參保職工有下列情形之一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）未通過特殊疾病認(rèn)定所產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（二）待遇期內(nèi)未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)所產(chǎn)生門診醫(yī)療費(fèi)用；
（三）未在所選定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（四）未經(jīng)所選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意產(chǎn)生的外檢醫(yī)療費(fèi)用；
（五）超出治療方案范圍，以及審核量或處方劑量的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（六）待遇期滿后，超過6個(gè)月未辦理結(jié)算的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（七）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（八）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的門診醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條??下列情況不享受特殊疾病門診待遇：
（一）未按規(guī)定按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；?
（二）待遇期滿未按規(guī)定要求進(jìn)行年度審核的；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌區(qū)域外的；
（四）因弄虛作假取得門診特殊疾病資格的；
（五）治療后所患疾病康復(fù)的；
（六）參?；颊咚劳龅?。
第五章??特殊疾病費(fèi)用結(jié)算
第十八條??加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷完善信息系統(tǒng)結(jié)算功能。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)情況，逐步將特殊疾病門診患者納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）管理,實(shí)行即時(shí)結(jié)算。對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保職工與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；參保職工結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從參保患者個(gè)人賬戶中劃繳，個(gè)人賬戶不足支付的部分由本人現(xiàn)金結(jié)算。
第十九條??各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照特殊疾病門診限額標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)人數(shù)等因素，科學(xué)合理測(cè)算結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算周期。積極探索不同多種付費(fèi)方式，在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判協(xié)商的基礎(chǔ)上，采取人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)、定額包干等多種付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。
第二十條??異地居住的特殊疾病待遇患者，特殊疾病門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付。每半年或待遇期滿后，由患者持以下材料到參保所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的票據(jù)原件（發(fā)票日期須在特殊疾病待遇享受期內(nèi)，并按實(shí)際購藥時(shí)間開具）；
（二）處方或藥品費(fèi)用明細(xì)清單；
（三）患者本人《門診就醫(yī)證》、身份證、銀行卡、社會(huì)保障卡等證件原件及復(fù)印件；
（四）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要的其他資料。
第六章??特殊疾病門診就醫(yī)管理
第二十一條??通過特殊疾病認(rèn)定的參保職工，應(yīng)根據(jù)自己的意愿自主選擇一家市、縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽約的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療和購藥。異地居住的門診特殊病人按照異地備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況自主選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥。
第二十二條?享受門診特殊疾病待遇參保職工所選擇的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，原則上在有效待遇支付期限內(nèi)不予變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，持《門診就醫(yī)證》，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后予以變更，原則上一個(gè)待遇享受年度內(nèi)只能變更一次。
第二十三條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保職工，核對(duì)有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)認(rèn)定的特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴(yán)格把關(guān)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。不得虛記費(fèi)用、超量開藥。
第二十四條?指定的認(rèn)定審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保職工特殊疾病的具體病情制定治療方案，并對(duì)治療方案中需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項(xiàng)目名稱等予以明確。特殊疾病的一個(gè)待遇期內(nèi)，治療方案每次變更須明確開始時(shí)間，并經(jīng)參保職工參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章備案后生效。
第二十五條??市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無相應(yīng)治療技術(shù)或藥品，需市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療、購藥的，需憑醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診手續(xù)和證明并報(bào)參保所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其符合本辦法報(bào)銷范圍的門診治療費(fèi)用給予報(bào)銷。
第二十六條??各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作要求，將患有特殊疾病的參保職工納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，對(duì)參保職工每次診治及病情變化情況進(jìn)行記錄，建立健全參保職工特殊疾病門診病歷檔案，為參保職工提供門診就醫(yī)購藥服務(wù)。
第二十七條??參保職工所患特殊疾病經(jīng)治療痊愈后，患者及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，辦理撤銷特殊疾病門診就醫(yī)待遇手續(xù)，否則社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付醫(yī)療費(fèi)用并追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十八條??各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)門診特殊疾病病人的跟蹤服務(wù)和管理，根據(jù)管理需要定期或不定期的篩選復(fù)查對(duì)象，對(duì)拒絕復(fù)查和復(fù)查達(dá)不到門診特殊疾病病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的人員，取消其特殊疾病門診就醫(yī)資格。
第七章?監(jiān)督管理與處罰
第二十九條??市、縣（區(qū)）人社部門要依法履行監(jiān)管職責(zé)，并會(huì)同相關(guān)部門依法查處特殊疾病門診管理中的違紀(jì)違規(guī)行為。市、縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診就醫(yī)資格認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、費(fèi)用結(jié)算等納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理的內(nèi)容，并嚴(yán)格履行協(xié)議條款，確保就醫(yī)規(guī)范管理。
第三十條??市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展門診特殊疾病認(rèn)定管理、履行監(jiān)管職責(zé)等情況的督促、檢查，確保履職到位。
第三十一條??參保職工與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通，以藥換藥，以藥換物或轉(zhuǎn)手倒賣藥品的，停止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和取消參保職工特殊疾病門診就醫(yī)資格。
第三十二條??參保職工或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定予以處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
第八章??附則
第三十三條?本辦法實(shí)施前，參保職工已按白銀市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病相關(guān)政策認(rèn)定的特殊疾病，按本辦法規(guī)定享受特殊疾病門診待遇。
第三十四條??本辦法從2018年6月1日起施行。如與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。如遇上級(jí)有關(guān)政策調(diào)整，按上級(jí)有關(guān)文件精神實(shí)施。