??? 無為市以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，加快構(gòu)建權(quán)責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。
??? 一、健全完善常態(tài)化監(jiān)管機制
??? 一是健全監(jiān)督檢查機制。進一步完善以上查下、區(qū)域間交叉互查的工作機制，采取專項整治、日常巡查等多形式檢查模式，探索推行市外專家團隊共同參與監(jiān)督檢查等方式。建立抽查復查、倒查追責工作制度，壓實監(jiān)管責任。對于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。
??? 二是優(yōu)化日常協(xié)作機制。建立維護醫(yī)?；鸢踩?lián)席會議機制，壓緊壓實相關(guān)職能部門的主體責任，加大監(jiān)督檢查頻次和密度，提高醫(yī)?；疬\行效率和抗風險能力。緊盯醫(yī)?；鸸芾砗褪褂?，加強與衛(wèi)健、公安、市監(jiān)等部門信息共享、線索互移、協(xié)調(diào)聯(lián)動，強化一線跟進、過程管控、跟蹤問效。2023年共依法依規(guī)約談警示定點醫(yī)藥機構(gòu)54家次，解除協(xié)議1家，行政立案1起。
??? 三是完善應(yīng)急處置機制。完善緊急重大事項請示報告和突發(fā)事件信息報告制度，做好監(jiān)測預警和提前研判，完善應(yīng)對處置流程，有針對性地組織業(yè)務(wù)骨干開展培訓，提升應(yīng)對處置重大事項能力。強化重大風險防范責任和履責能力，探索建立責任追究、盡職免責事項清單，細化追責免責情形。
??? 二、抓實抓細常態(tài)化監(jiān)管工作
??? 一是加強日常監(jiān)管。設(shè)立專職醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍，成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管分中心，建立由醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、財務(wù)等領(lǐng)域82名專家組成的基金監(jiān)管專家?guī)?，建?95人組成的醫(yī)?；饳z查員和監(jiān)督員庫，支撐基金監(jiān)管工作常態(tài)化開展。同時推動基金監(jiān)管關(guān)口前移，強化工作數(shù)據(jù)動態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)疑點問題及時預警，下發(fā)“提示單”避免問題“滾雪球”。2023年共向醫(yī)藥機構(gòu)下發(fā)監(jiān)管提示單150余份，涉及疑點問題400余項。
??? 二是推進智能監(jiān)控。智慧賦能，全量審核，推動471家定點醫(yī)藥機構(gòu)接入安徽省智能監(jiān)管子系統(tǒng)，確保醫(yī)藥機構(gòu)全量結(jié)算數(shù)據(jù)百分百納入智能審核范圍。緊盯重點，分析典型欺詐騙保的行為規(guī)律，完善監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂萌h(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控，同時結(jié)合現(xiàn)場檢查15家定點醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，完善監(jiān)控規(guī)則的設(shè)定，有效提升監(jiān)管實效。
??? 三是強化社會監(jiān)督。完善舉報投訴機制，暢通投訴渠道，落實舉報獎勵制度，調(diào)動全民參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的積極性，持續(xù)開展典型案例曝光，強化警示震懾。宣傳月期間，集中開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管進社區(qū)、進醫(yī)院兩場大型線下宣傳活動，面向社區(qū)居民、患者家屬宣傳醫(yī)保基金監(jiān)管政策、解讀打擊欺詐騙保獎勵辦法，引導群眾自覺維護醫(yī)?；鸢踩?。
??? 三、壓緊壓實常態(tài)化監(jiān)管責任
??? 一是壓實醫(yī)保部門監(jiān)管責任。加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，強化對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行相關(guān)職責情況的監(jiān)督，促進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)范。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費用，以及參保人員醫(yī)?；鹗褂们闆r等方面的監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)保基金的行為。
??? 二是落實經(jīng)辦機構(gòu)審核責任。提高日常審核能力，通過智能審核、專家抽審等方式，對參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥所產(chǎn)生的費用進行審核后，由醫(yī)保基金按規(guī)定時限及時予以結(jié)算支付。強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保協(xié)議管理，加大對醫(yī)保協(xié)議履行、執(zhí)行醫(yī)保報銷政策情況以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況的核查力度。
??? 三是夯實醫(yī)藥機構(gòu)主體責任。加強醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，做好就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗、醫(yī)保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)保基金。向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。