??? “您好，我是縣醫(yī)保局智審工作人員，通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)你院近期醫(yī)保結(jié)算中存在違反醫(yī)保支付政策的行為，相關(guān)問題線索已通過系統(tǒng)推送給你院，請您在規(guī)定時間內(nèi)完成相關(guān)申訴或確認(rèn)?！边@是秭歸縣醫(yī)保局工作人員向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推送問題線索前，與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)電話溝通的情形。
??? 據(jù)了解，自2022年3月湖北省國家醫(yī)療保障信息平臺醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)上線運(yùn)行以來，系統(tǒng)通過運(yùn)用36條監(jiān)管規(guī)則，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算的住院、門診醫(yī)療費(fèi)用實行“全覆蓋”監(jiān)控，精準(zhǔn)鎖定違規(guī)疑點問題，并直接通過系統(tǒng)推送至定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過申訴、復(fù)審、合議等環(huán)節(jié)后認(rèn)定違規(guī)數(shù)據(jù)和金額，解決了傳統(tǒng)的監(jiān)管方式監(jiān)管面窄、效率低下等問題。數(shù)據(jù)顯示，2023年度通過醫(yī)保智能審核向245家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推送違規(guī)數(shù)據(jù)5588條，確認(rèn)違規(guī)扣款13.47萬元。
??? 下一步，秭歸縣醫(yī)保局將依托智能監(jiān)管系統(tǒng)高效和精準(zhǔn)優(yōu)勢，加強(qiáng)對違規(guī)數(shù)據(jù)的梳理分析，拓寬費(fèi)用稽核檢查范圍，加強(qiáng)基金監(jiān)管力度，織密基金安全防護(hù)網(wǎng)，守護(hù)好群眾的“看病錢”“救命錢”。