??? 案情摘要：
??? 近期，江西贛州某企業(yè)員工楊某在工作期間受傷后，謊稱在家摔傷，將應(yīng)由企業(yè)支付的工傷保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)嫁至基本醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)?；?.4萬(wàn)元，出院后向企業(yè)繼續(xù)索賠遭拒遂向法院起訴，人民法院在審理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)楊某存在騙取醫(yī)保基金嫌疑，向醫(yī)保部門移送線索。經(jīng)醫(yī)保部門核查，責(zé)令楊某退回騙取的醫(yī)?；穑⒁平还膊块T進(jìn)一步處理。
??? 案件詳情：
??? 楊某在某企業(yè)工作期間受傷，就醫(yī)時(shí)聲稱在家中摔傷，不存在第三方責(zé)任，并簽署承諾責(zé)任書，出院時(shí)經(jīng)醫(yī)保基金報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用1.4萬(wàn)元。出院后，楊某以該企業(yè)未為其購(gòu)買工傷保險(xiǎn)為由，向該企業(yè)索賠住院期間醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用，該企業(yè)拒絕賠償，楊某遂向法院起訴。經(jīng)法院審理，判決企業(yè)支付楊某工傷保險(xiǎn)待遇，但楊某在該案中涉嫌騙取醫(yī)?；鹦袨榈木€索被依法移送給醫(yī)保部門。醫(yī)保部門從法院、人社部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)取了判決書、工傷認(rèn)定書、住院?jiǎn)螕?jù)等相關(guān)材料，并對(duì)楊某及企業(yè)負(fù)責(zé)人開(kāi)展詢問(wèn)。經(jīng)查實(shí)，楊某偽造其在家中摔傷虛假證明材料，騙取醫(yī)保基金1.4萬(wàn)元，責(zé)令其退回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)?；?.4萬(wàn)元，并移交公安部門進(jìn)一步處理。
??? 案件解析：
??? 參保人員在發(fā)生工傷事故后，部分傷者法制意識(shí)不強(qiáng)，往往存在以下兩種隱瞞受傷原因的情形：一是傷者既想讓責(zé)任人賠償其損失，又想要醫(yī)?；饒?bào)銷；二是用人單位為節(jié)省成本未按規(guī)定給員工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故后，為減少賠償，誘導(dǎo)傷者隱瞞真實(shí)受傷原因并提供虛假受傷證明材料，將應(yīng)由工傷保險(xiǎn)或用人單位支付的醫(yī)療費(fèi)用使用醫(yī)?；饒?bào)銷，企業(yè)只承擔(dān)醫(yī)保報(bào)銷后的費(fèi)用。
??? 本案中，楊某將本應(yīng)由企業(yè)支付的工傷保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)保基金承擔(dān)的行為，屬于欺詐騙保行為！
??? 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十一條規(guī)定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇；第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的，或應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。同時(shí)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條規(guī)定，個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月；還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。若情節(jié)嚴(yán)重還將依照《刑法》第二百六十六條以詐騙罪論處。
??? 醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，納入醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用必須符合醫(yī)保報(bào)銷政策范圍。小編再次提醒廣大參保人朋友們，工傷后切勿謊稱是自身原因造成受傷，承諾無(wú)第三方責(zé)任人！因?yàn)檫@樣“小小的謊言”會(huì)造成“大大的損失”，不僅第三方可能據(jù)此拒絕賠償，還會(huì)因欺詐騙保受到法律的制裁。請(qǐng)廣大參保人朋友們共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。如您發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保行為，請(qǐng)及時(shí)撥打國(guó)家醫(yī)保局打擊欺詐騙保舉報(bào)電話010-89061396、010-89061397，或向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門及時(shí)舉報(bào)。線索一經(jīng)查實(shí)，將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高可達(dá)20萬(wàn)元。