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合肥市醫(yī)療保障局 合肥市財政局關于印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》的通知
發(fā)布時間:2019/05/17 信息來源:查看

縣(市)區(qū)醫(yī)療保障局、財政局,各開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門、財政局:

合肥市醫(yī)療保障局、財政局制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。

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欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

舉報獎勵實施細則

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第一條??為鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法行為,確?;鸢踩?,根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》(安徽省政府第284號令)、國家醫(yī)療保障局辦公室財政部辦公廳《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔201822?號)、省醫(yī)療保障局財政廳《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵的實施辦法》(皖醫(yī)保發(fā)〔20196號),結合我市實際,制定本實施細則。

第二條??公民、法人和其他社會組織(以下統(tǒng)稱舉報人)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員,定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報,提供相關線索,經(jīng)查證屬實,應予獎勵的,適用本實施細則。

舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構、經(jīng)辦機構及其工作人員的,以及受上述部門和機構委托,從事醫(yī)療保障經(jīng)辦服務等工作的公民、法人或其他社會組織,舉報與其受委托職能相關的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,不適用本實施細則。

本實施細則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療(生育)保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險以及醫(yī)療救助等專項醫(yī)?;?。

第三條??縣(市)區(qū)、開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門負責涉及本地醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

市醫(yī)療保障部門受理的跨縣區(qū)舉報,原則由醫(yī)藥機構所在地的醫(yī)療保障部門調(diào)查處理,縣(市)區(qū)、開發(fā)區(qū)分別就涉及本地的醫(yī)療保障基金舉報查實部分進行獎勵。

第四條??本辦法所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括:

(一)涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構醫(yī)藥服務,偽造醫(yī)療文書和票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金的;

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的;

3.將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;

5.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的;

6.掛名住院的;

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

8.定點醫(yī)療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證,為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

3.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的;

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫(yī)療服務票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金的;

2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

(四)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的;

3.涉及經(jīng)辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

(五)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

第五條??醫(yī)療保障部門應當向社會公開單位地址、郵政編碼、舉報電話。同時擴充網(wǎng)站、信件、電子郵箱、傳真、APP、微信公眾號等多種舉報渠道,方便公眾舉報。

舉報人可通過來訪、信函、電話、傳真、網(wǎng)絡等形式向醫(yī)療保障部門舉報。

第六條??舉報人可以直接向醫(yī)藥機構所在地或參保人員參保地的醫(yī)療保障部門進行舉報,也可以向上級醫(yī)療保障部門進行舉報。

第七條??舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。

實名舉報,是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的舉報行為。

匿名舉報,是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。匿名舉報人未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式,可以不兌現(xiàn)舉報獎勵。

第八條??舉報人提供的欺詐騙保線索應明確涉嫌違法違規(guī)行為發(fā)生時間、地點及內(nèi)容,明確舉報對象及相關人。

第九條??醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件,應在接到舉報后5個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。

對不予受理的實名舉報案件,應自作出不予受理意見后5個工作日內(nèi)告知舉報人,并說明原因。

如果舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先已經(jīng)被醫(yī)療保障行政部門掌握,應自接到舉報后5個工作日內(nèi)告知舉報人,并做好相關證明性材料保管備查工作。

第十條??對屬于受理范圍的舉報案件,醫(yī)療保障部門應當自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復雜的,經(jīng)單位負責人批準后,可以延長至2個月內(nèi)辦結。特別重大的,經(jīng)單位集體研究后,可以適當延長,但原則上不超過6個月。

第十一條??辦結的舉報案件,醫(yī)療保障部門應當將登記案件進行結案,并且注明調(diào)查處理情況及辦結時間。

上級醫(yī)療保障部門交辦的舉報案件,應在規(guī)定的時限內(nèi)上報辦理結果。

第十二條??醫(yī)療保障部門設立的舉報獎勵資金,納入同級政府預算,接受財政、審計、紀委監(jiān)委等部門的監(jiān)督檢查。

第十三條??舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:

(一)舉報線索真實,便于醫(yī)療保障部門查證;

(二)被舉報事項已經(jīng)造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免了醫(yī)療保障基金損失;

(三)舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握;

(四)舉報人選擇愿意領取舉報獎勵。

第十四條??獎勵的標準:

查實欺詐騙保金額1000元以上(含)1萬元以下的,給予200元獎勵;1萬元以上(含)3萬元以下的,給予300元獎勵;?3萬元以上(含)5萬元以下的,給予500元獎勵;?5萬元以上(含)的,給予查實欺詐騙保金額1%的獎勵,最高不超過10萬元。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報內(nèi)容屬實的,可視情形給予100元的獎勵。

舉報獎勵資金,原則上應當采用非現(xiàn)金方式支付。

第十五條??獎勵的審批:

醫(yī)療保障部門在案件查結后,對于符合獎勵條件的案件,應當提出擬獎勵對象和獎勵金額,并注明有關事項,經(jīng)集體討論研究后做出決定。

第十六條??獎勵的申領發(fā)放:

醫(yī)療保障部門應及時主動通知舉報人領取獎勵。

舉報人在收到領獎通知之日起60日內(nèi),持有效證件到醫(yī)療保障部門領取。舉報人無法現(xiàn)場取領獎金的,可說明情況并提供本人身份證明、銀行賬號,由醫(yī)療保障部門通過銀行匯至舉報人指定的賬戶。逾期未領取的,視為放棄領獎權利。

兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按照舉報時間對最先舉報人進行獎勵。舉報順序以醫(yī)療保障部門受理舉報的登記時間為準。聯(lián)名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協(xié)商分配。

醫(yī)療保障部門應使用便捷的兌付渠道,便于舉報人領取舉報獎金。

第十七條??舉報獎勵資金支付時,應當按照國庫集中支付制度有關規(guī)定執(zhí)行,嚴格審核,防止騙取冒領。

第十八條??獎金發(fā)放后,應保存好相關轉賬憑證等資料,做好材料歸檔等工作。

第十九條??醫(yī)療保障部門應當依法保護舉報人合法權益,不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的,按相關規(guī)定處理。

第二十條??嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人,或者弄虛作假騙取獎勵,將依據(jù)有關規(guī)定追究舉報人責任;涉嫌犯罪的,移交司法機關處理。

第二十一條??本實施細則經(jīng)市司法局備案登記,備案號為:HFGS-2019-041,由市醫(yī)療保障局、市財政局負責解釋。自印發(fā)之日起執(zhí)行,有效期至20201231日。


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