各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：
為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，推進(jìn)醫(yī)保飛行檢查常態(tài)化，省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委決定2024年繼續(xù)在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查?，F(xiàn)將2024年度全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查工作方案印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
遼寧省醫(yī)療保障局
遼寧省衛(wèi)生健康委
2024年4月8日
2024年度全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查工作方案
??? 按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）要求，結(jié)合全省涉及醫(yī)?；鹗褂酶瘮栴}集中整治行動，省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委將在全省范圍內(nèi)開展2024年度醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查（以下簡稱省級飛檢）。為做好省級飛檢工作，制定本方案。
??? 一、檢查范圍和對象
??? （一）檢查范圍
??? 省級飛檢范圍為全省14個(gè)市。采取“14+2”的形式，在對14個(gè)市開展現(xiàn)場檢查的基礎(chǔ)上，對沈陽、大連兩市各加查一次，共進(jìn)行16次飛行檢查。
??? （二）檢查對象
??? 檢查對象按照“4+1”模式確定。從每市選取4家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（2家醫(yī)院、2家藥店）、1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。沈陽、大連兩市分別加查2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包括三級甲等醫(yī)院1所，三級或二級醫(yī)院1所。
??? （三）檢查對象的選取
??? ⒈定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：檢查組隨機(jī)抽取被檢市三級醫(yī)院、二級醫(yī)院各1所。2019-2023年度已經(jīng)接受國家或省醫(yī)療保障局現(xiàn)場檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上不作為今年省級飛檢的檢查對象（省醫(yī)療保障局指定除外）。對于已實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)院國家和省級飛檢全覆蓋的市，由檢查組從接受過2022年及以前年度檢查的三級醫(yī)院隨機(jī)抽取1所開展省級飛檢“回頭看”。
??? ⒉定點(diǎn)零售藥店：檢查組從2023年度被檢市門診統(tǒng)籌基金使用量（沈陽市按統(tǒng)籌基金使用量）前5名以及6-10名中，各隨機(jī)抽取的1家定點(diǎn)零售藥店開展現(xiàn)場檢查。檢查組也可以通過數(shù)據(jù)篩查、根據(jù)相關(guān)投訴舉報(bào)情況等發(fā)現(xiàn)線索，直接確定檢查對象。
??? ⒊經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：被檢市醫(yī)保中心。
??? ⒋省醫(yī)療保障局可以根據(jù)工作需要、舉報(bào)線索、數(shù)據(jù)分析疑點(diǎn)等，直接指定現(xiàn)場檢查對象。省級飛檢結(jié)束后，現(xiàn)場檢查對象可不列入被檢市醫(yī)療保障局2024年度日?，F(xiàn)場檢查范圍。
??? （四）現(xiàn)場檢查時(shí)間
??? 省級飛檢依據(jù)《遼寧省醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》開展。各組現(xiàn)場檢查時(shí)間原則上按照1周安排，根據(jù)工作實(shí)際如需延長檢查時(shí)間的，應(yīng)報(bào)省醫(yī)療保障局同意。
??? 二、檢查內(nèi)容
??? 省級飛檢對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2023年1月1日至12月31日納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃嗅t(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行檢查，查出的違規(guī)行為向前追溯至2022年1月1日；對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2023年度醫(yī)保基金管理使用情況進(jìn)行全面檢查，視情延伸檢查范圍。重點(diǎn)檢查內(nèi)容：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
??? 一是聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤治療領(lǐng)域，重點(diǎn)查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?；二是針對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、大型設(shè)備檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)理療等以前年度檢查領(lǐng)域，重點(diǎn)查處是否按照問題清單全面自查自糾和整改，是否存在新的違規(guī)行為；三是對于開展“回頭? 看”的三級醫(yī)院，在查處違規(guī)行為的同時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注以前年度發(fā)現(xiàn)問題是否整改到位。
??? （二）定點(diǎn)零售藥店
???? 一是串換藥品。將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜纳唐返却畵Q成醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤飞陥?bào)醫(yī)?；鸾Y(jié)算；二是虛假售藥。偽造處方，空刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，未真實(shí)售藥；三是偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目。
??? （三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
??? ?聚焦醫(yī)保基金收支運(yùn)行情況，針對定點(diǎn)動態(tài)管理、醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算費(fèi)用支付、兩定績效考核和稽核檢查等環(huán)節(jié)開展全面檢查。一是特殊人群待遇（慢特病、高值藥品、視同繳費(fèi)年限等）認(rèn)定是否符合規(guī)定，佐證材料是否齊全有效；二是財(cái)務(wù)管理是否按時(shí)對賬、賬實(shí)一致；三是手工報(bào)銷等基金支出是否符合政策，是否及時(shí)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)清算、結(jié)算，被檢醫(yī)院、藥店等相關(guān)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)收入或退回費(fèi)用與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收支記錄是否一致；四是是否存在2023年調(diào)整待遇、報(bào)銷政策、結(jié)算辦法等政策造成基金支出不合理增加等情況，相關(guān)政策調(diào)整是否符合規(guī)定；五是信息系統(tǒng)中目錄、算法等是否及時(shí)維護(hù)，是否符合相關(guān)政策文件要求，人員權(quán)限是否及時(shí)清理；六是醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)是否真正落地應(yīng)用，是否實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，是否對全量費(fèi)用開展全面智能審核，是否加大協(xié)議處理力度開展稽查；七是2023年全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管專項(xiàng)檢查以及歷次國家和省級飛檢查出問題整改情況。
??? 三、檢查組人員組成
??? 省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委組織各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委組建省級飛檢組開展檢查，實(shí)行省醫(yī)療保障局授權(quán)的組長負(fù)責(zé)制。省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委將派員進(jìn)行督導(dǎo)。
??? （一）組長及聯(lián)絡(luò)員
??? 參檢市醫(yī)療保障局分管基金監(jiān)管的副局長擔(dān)任省級飛檢組長，全面負(fù)責(zé)省級飛檢工作。參檢市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科（處）、衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管科（處）負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長，協(xié)助組長開展檢查工作。省醫(yī)療保障局指派人員擔(dān)任省局聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)省級飛檢相關(guān)工作，收集整理相關(guān)資料，跟蹤問題整改結(jié)果。
??? （二）檢查組人員組成
??? 省級飛檢組一般在40人左右。人員組成包括：參檢市抽調(diào)人員，第三方機(jī)構(gòu)人員以及省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委邀請的臨床、價(jià)格、醫(yī)保等專家。
??? 1.參檢市抽調(diào)人員：由參檢市醫(yī)療保障局從本市行政、經(jīng)辦等機(jī)構(gòu)抽調(diào)，衛(wèi)生健康委協(xié)助組織臨床等專家參檢。主要包括醫(yī)保行政執(zhí)法人員（不少于5人）、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，以及從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、合作的保險(xiǎn)公司等單位抽調(diào)的專家。以上人員30人左右，交通食宿費(fèi)用及補(bǔ)助等由參檢市結(jié)合實(shí)際情況安排。
??? 2.第三方機(jī)構(gòu)工作人員：包括信息技術(shù)服務(wù)人員（3-4人）、醫(yī)療專家（3-4人）、財(cái)務(wù)分析人員（不超過2人）。具體人員安排由省醫(yī)療保障局與招標(biāo)確定的第三方機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。
??? 3.價(jià)格、醫(yī)保及臨床專家：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委聘請醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格管理、醫(yī)保管理、重癥管理、麻醉、肺部腫瘤診療等方面專家（3-5人）參與檢查。
??? （三）檢查組人員分工
??? 省級飛檢組組建后，組長負(fù)責(zé)安排人員與任務(wù)分工，單設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查組（5-7人）開展工作。省醫(yī)療保障局將根據(jù)各組檢查能力，視情從其他市選派人員幫助檢查或?qū)嵙?xí)等。參加飛檢人員均應(yīng)服從組長安排。
??? 四、時(shí)間安排
??? （一）提取數(shù)據(jù)和收集政策文件
??? 2024年4月30日前，各市醫(yī)療保障局完成提取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年1月1日到2023年12月31日的全部醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)（中心端）和發(fā)生統(tǒng)籌基金的定點(diǎn)零售藥店同期醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)（中心端）并保存在基金監(jiān)管科（處），收集本市2023年1月1日到2023年12月31日期間執(zhí)行的政策文件、協(xié)議等并發(fā)送省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處。被檢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端相關(guān)數(shù)據(jù)，待檢查對象確定后馬上提取。數(shù)據(jù)由省級飛檢組行政人員與被檢地行政人員當(dāng)面交接。
??? （二）組建檢查組
??? 4月底，省醫(yī)療保障局根據(jù)各市情況確定省級飛檢組與被檢市及配合的第三方公司的對應(yīng)關(guān)系。參檢市根據(jù)對應(yīng)關(guān)系，提前與被檢市確定檢查對象，組織提取和交接數(shù)據(jù)，抽調(diào)人員組建檢查組，及時(shí)開展培訓(xùn)，組織第三方公司加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，提前發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)線索，精準(zhǔn)、有效開展現(xiàn)場檢查。
??? （三）現(xiàn)場檢查
??? 5-9月底，共開展16次省級飛檢。省醫(yī)療保障局確定各組具體檢查時(shí)間，聯(lián)合省衛(wèi)生健康委邀請相關(guān)專家參加檢查，根據(jù)工作進(jìn)展對省級飛檢組與被檢市及對應(yīng)關(guān)系適當(dāng)調(diào)整。各省級飛檢組按要求組織召開啟動會，開展現(xiàn)場檢查。省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委擬于檢查中期和檢查結(jié)束后召開會議，推進(jìn)省級飛檢工作，總結(jié)交流飛檢經(jīng)驗(yàn)。
??? （四）整改落實(shí)
??? 被檢市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委在收到省級飛檢組書面反饋意見和移交資料30工作日內(nèi)，將整改工作情況上報(bào)省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委，并抄送同級駐衛(wèi)生健康委紀(jì)檢組。處理完結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送書面報(bào)告。
??? 五、工作要求
??? （一）高度重視
??? 各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門以及省級飛檢組全體參檢人員要把思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務(wù)院加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的決策部署上來，勇于擔(dān)負(fù)起涉及醫(yī)保基金使用腐敗問題集中整治行動的牽頭責(zé)任，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，堅(jiān)決打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，提高政治站位，高度重視，精心組織，確保省級飛檢取得實(shí)效。對于檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌違紀(jì)違法線索，要嚴(yán)格落實(shí)行紀(jì)銜接和行刑銜接機(jī)制，主動移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)。
??? （二）密切協(xié)同
??? 被檢市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委要密切配合省級飛檢組工作，及時(shí)準(zhǔn)備政策文件資料，指定專人負(fù)責(zé)迎檢工作聯(lián)絡(luò)、全程跟組，協(xié)調(diào)處理檢查有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助做好會議場地、住宿等相關(guān)保障工作。
??? （三）嚴(yán)肅紀(jì)律
??? 檢查人員要自覺遵守政治紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、群眾紀(jì)律、保密紀(jì)律、工作紀(jì)律。要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)保基金飛行檢查行為規(guī)范（試行）》，不得影響被檢機(jī)構(gòu)正常的工作秩序，良好有效溝通，尊重醫(yī)護(hù)人員，公正文明執(zhí)法。