??? 醫(yī)保基金監(jiān)管已經(jīng)進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代。
??? 大數(shù)據(jù)擴(kuò)大醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)際覆蓋面
??? 連日來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局曝光了一系列典型的騙取套取醫(yī)?；鸬陌咐x譜的高住院率、空白的檢查影像資料，男女檢查項(xiàng)目混做......
??? 不同于飛檢、舉報(bào)等問(wèn)題發(fā)現(xiàn)途徑，這些案例的揭露最開(kāi)始均來(lái)自于國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展的大數(shù)據(jù)分析。
??? 比如，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文稱，國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)群眾住院率顯著高于其他地區(qū)，個(gè)別醫(yī)院患者住院率畸高，極其反常。
??? 記者梳理國(guó)家醫(yī)保局近期的通報(bào)發(fā)現(xiàn)，大數(shù)據(jù)模型線索指向了：
??? 黑龍江省住院率排名靠前的地區(qū)；廣西南寧、欽州等市；重慶合川區(qū)、開(kāi)州區(qū)等住院率排名靠前的地區(qū)；山西忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院，朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院、濟(jì)民醫(yī)院、夕陽(yáng)紅華康醫(yī)院；自貢市、達(dá)州市等住院率在全國(guó)排名前1/10的地區(qū)......
??? 國(guó)家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)篩查中還發(fā)現(xiàn)，存在女性患者做男科類診療，男性患者做婦科類診療。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的數(shù)據(jù)線索，近期，各地醫(yī)保部門按照統(tǒng)一部署，進(jìn)行逐條核查。
??? 在9月27日上午國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝指出，今年以來(lái)，國(guó)家飛檢已覆蓋全國(guó)所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。
??? 其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”開(kāi)展專項(xiàng)飛檢的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就達(dá)到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。
??? “四不兩直”即不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)。
??? 據(jù)梳理，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局此前消息，在2024年國(guó)家醫(yī)保局部署的醫(yī)?；痫w行檢查中，有些被檢機(jī)構(gòu)的指定也直接基于大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)的線索，如河南、遼寧的飛檢機(jī)構(gòu)指定。
??? 根據(jù)已經(jīng)正式執(zhí)行的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的，是醫(yī)療保障行政部門可以啟動(dòng)飛行檢查的情形之一。
??? 在系列案例的通報(bào)中，國(guó)家醫(yī)保局表示，在大數(shù)據(jù)面前，所有的不法行為都將永遠(yuǎn)存檔。任何欺詐騙保行為都將無(wú)所遁形。
??? 史上最嚴(yán)格、最密集的醫(yī)?；鸨O(jiān)管
??? 在9月10日的發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝表示，截至目前，一共檢查了30個(gè)省份的432家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，預(yù)計(jì)今年全年檢查機(jī)構(gòu)的數(shù)量將超過(guò)過(guò)去5年的總和，擴(kuò)面相對(duì)較多。
??? 從大幅提升的檢查頻次和通報(bào)的處罰力度來(lái)看，2024年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管堪稱史上最嚴(yán)。
??? 和以往相比，今年更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝指出，已經(jīng)通過(guò)“糖化血紅蛋白”篩查線索查實(shí)并追回醫(yī)保基金近6000萬(wàn)元，通過(guò)“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫(yī)?；鸾?400萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)場(chǎng)檢查和大數(shù)據(jù)結(jié)合下的“精準(zhǔn)打擊”。
??? 國(guó)家醫(yī)保局在系列通報(bào)中明確表態(tài)，醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，持續(xù)運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴(kuò)大監(jiān)督檢查范圍，堅(jiān)決從嚴(yán)從重打擊。
??? 事實(shí)上，從2023年開(kāi)始，醫(yī)保基金監(jiān)管開(kāi)始強(qiáng)調(diào)部門協(xié)同，并重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。
??? 在2023年的醫(yī)保專項(xiàng)整治中，首次邀請(qǐng)檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部門加入醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，形成五部門（醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、檢察、財(cái)政）綜合監(jiān)管態(tài)勢(shì)。
??? 此外，2023年，國(guó)家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力——開(kāi)始開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式。
??? 回顧大數(shù)據(jù)監(jiān)管醫(yī)?；鸬陌l(fā)展歷程：
??? 2022年，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)始探索開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，構(gòu)建大數(shù)據(jù)分析模型，篩查分析可疑線索并部署各地醫(yī)保部門開(kāi)展線索核查。
??? 2023年，通過(guò)對(duì)“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開(kāi)展核查，查實(shí)并追回醫(yī)保資金3億余元。
??? 2024年，國(guó)家醫(yī)保局運(yùn)用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，并加強(qiáng)對(duì)線索核查工作的培訓(xùn)指導(dǎo)、考核激勵(lì)以及督查督導(dǎo)，明確表態(tài)確保線索清倉(cāng)見(jiàn)底。
??? 顯然，國(guó)家醫(yī)保基金監(jiān)管已經(jīng)進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代。
??? 今年4月8日，國(guó)家醫(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合召開(kāi)2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作會(huì)議。
??? 會(huì)議部署的六方面重點(diǎn)工作之一即深入開(kāi)展專項(xiàng)整治，包括強(qiáng)化醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。
??? 2025年底，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬悄軐徍恕⒈O(jiān)控
??? 根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號(hào)：
??? 到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫(kù)”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測(cè)分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。
??? 《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作方案》提出，監(jiān)管方式方面，從人工抽單式現(xiàn)場(chǎng)審查到智能審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術(shù)手段的綜合應(yīng)用，監(jiān)管精準(zhǔn)性、實(shí)效性實(shí)現(xiàn)整體躍升。
??? 智能審核和監(jiān)控基本工作流程包括數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對(duì)、違規(guī)篩查、明細(xì)審核、調(diào)查核實(shí)、違規(guī)處理、評(píng)估分析等環(huán)節(jié)。
??? 其實(shí)，近幾年來(lái)，已經(jīng)有多省發(fā)文推進(jìn)醫(yī)保智能審核監(jiān)控。
??? 比如，青海省醫(yī)保局印發(fā)新增(藥品)醫(yī)保智能審核監(jiān)控規(guī)則的通知，將醫(yī)保目錄使用限制轉(zhuǎn)為智能審核。
????海南省醫(yī)保局發(fā)布《海南省醫(yī)療保障局關(guān)于上線應(yīng)用第一批普通門診違反藥品適應(yīng)癥智能審核規(guī)則的通知》，上線應(yīng)用第一批普通門診違反藥品適應(yīng)癥智能審核規(guī)則。
??? 必須看到，不同以往，加速進(jìn)入醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控時(shí)代已經(jīng)具備信息和業(yè)務(wù)基礎(chǔ)。
??? 一方面，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)規(guī)范、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統(tǒng)一，全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)記錄、收集、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)同數(shù)同源，提高醫(yī)保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、全面性。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，智能監(jiān)管子系統(tǒng)能夠開(kāi)展大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。
??? 另一方面，自2019年以來(lái)在全國(guó)32個(gè)城市開(kāi)展智能審核和監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)；2023年5月公開(kāi)發(fā)布國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”，形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫(kù)”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用。
??? 兩庫(kù)分為知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，其中規(guī)則庫(kù)基于知識(shí)庫(kù)對(duì)違法違規(guī)行為劃出“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)運(yùn)行規(guī)則、調(diào)用知識(shí)，發(fā)揮提示提醒作用。
??? 相關(guān)資料顯示，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫(kù)”進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、查出問(wèn)題。
??? 值得注意的是，國(guó)家醫(yī)保局明確還將繼續(xù)應(yīng)用新技術(shù)全面賦能基金監(jiān)管，如依托醫(yī)保電子憑證、人臉識(shí)別等技術(shù)開(kāi)展參保人員、醫(yī)保醫(yī)師身份真實(shí)性認(rèn)證。
??? 技術(shù)、平臺(tái)賦能下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管已經(jīng)全然不同于依賴人力的時(shí)期，監(jiān)管的廣度、深度、密度可稱指數(shù)級(jí)提升。