??? 各縣（市、區(qū)）人民政府，漳州、常山、古雷開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，漳州臺(tái)商投資區(qū)、漳州高新區(qū)管委會(huì)，市直各單位：
為更好地保障全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合法權(quán)益，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高群眾滿(mǎn)意度和獲得感，結(jié)合漳州實(shí)際，現(xiàn)就調(diào)整和完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)問(wèn)題，明確如下：
一、進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診管理
（一）調(diào)整增加職工門(mén)診特殊病種數(shù)量，實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民門(mén)診特殊病種相一致
將我市職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種，由原來(lái)20種調(diào)整增加至與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種26大病類(lèi)（35個(gè)病種）相一致，其他規(guī)定不變。統(tǒng)一后，漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種如下：
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編號(hào)
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漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種種類(lèi)名稱(chēng)
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1-6
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重性精神病：1.精神分裂癥；2.雙相情感障礙；3.偏執(zhí)性精神障礙；4.分裂情感性精神障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯
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7-8
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7.惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）；8.白血病
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9
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重癥尿毒癥透析
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器官移植抗排異反應(yīng)
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11
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血友病
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兒童聽(tīng)力障礙（僅為城鄉(xiāng)居民）、白內(nèi)障門(mén)診手術(shù)治療
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13
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危重病搶救
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14
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再生障礙性貧血
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15
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡
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16
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癲癇病
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17
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高血壓
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糖尿病
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19
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慢性心功能不全
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20
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結(jié)核病規(guī)范治療
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21
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苯丙酮尿癥（僅為城鄉(xiāng)居民）
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22-23
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慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎
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24
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強(qiáng)直性脊柱炎
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肝硬化（失代償期）
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腦卒中及后遺癥
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帕金森氏病及綜合癥
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28
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重癥肌無(wú)力
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29
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類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
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30
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支氣管哮喘
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31-33
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慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動(dòng)期）
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34
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甲狀腺功能亢進(jìn)
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35
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慢性腎炎
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（二）調(diào)整基本醫(yī)保門(mén)診特殊病種起付線(xiàn)
為促進(jìn)分級(jí)診療，方便患者就近就醫(yī)，職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種起付線(xiàn)按醫(yī)院等級(jí)設(shè)定，具體為：三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院600元，一級(jí)醫(yī)院300元。
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種中，重性精神病不設(shè)起付線(xiàn)，結(jié)核病在指定定點(diǎn)醫(yī)院診療不設(shè)起付線(xiàn)（其中屬于國(guó)家對(duì)結(jié)核病患者免費(fèi)提供的藥品、耗材和診療項(xiàng)目，不能從醫(yī)?；鹬貜?fù)結(jié)算）。
（三）明確普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)政策
公立一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含延伸醫(yī)保終端公益性村衛(wèi)生所）普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，單次報(bào)銷(xiāo)及年度內(nèi)累計(jì)總額含普通門(mén)診診查費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)一按70%給予報(bào)銷(xiāo)，其他待遇維持不變。
二、調(diào)整完善參保人員門(mén)診特殊病種就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定和落實(shí)異地就醫(yī)備案管理
（一）為進(jìn)一步方便和滿(mǎn)足患者就近特殊門(mén)診就醫(yī)服務(wù)，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保門(mén)診特殊病種患者根據(jù)實(shí)際情況，可自行選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)等級(jí)不限）就診特殊病種。年度內(nèi)按所選的最高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）根據(jù)相關(guān)約定，我市參保人員赴廈門(mén)、泉州、龍巖定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行免予備案登記管理制度，持卡即時(shí)結(jié)報(bào)。到其他統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照福建省醫(yī)保辦福建省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的通知》（閩醫(yī)保辦〔2017〕85號(hào)）的要求，執(zhí)行登記備案管理等相關(guān)規(guī)定。
三、完善生育保險(xiǎn)政策
生育保險(xiǎn)基金主要用于按規(guī)定發(fā)放生育津貼支出。職工醫(yī)保的參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間滿(mǎn)12個(gè)月及以上的，本人生育醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出（首次參加職工醫(yī)保，連續(xù)參保繳費(fèi)不滿(mǎn)12個(gè)月的，統(tǒng)籌基金支付比例為50%）；本人未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但符合生育保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策規(guī)定的，按原生育保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。
四、鼓勵(lì)參保人員使用個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的、不具有理財(cái)投資性質(zhì)的商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)
鼓勵(lì)個(gè)人賬戶(hù)資金余額超過(guò)5000元的參保人員，按照個(gè)人自愿原則，在預(yù)留5000元后剩余部分可用于參保人員本人和直系親屬購(gòu)買(mǎi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的、不具有理財(cái)投資性質(zhì)的、經(jīng)由中國(guó)保監(jiān)會(huì)核準(zhǔn)的商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)要求退保的，所用個(gè)人賬戶(hù)資金應(yīng)當(dāng)退回個(gè)人賬戶(hù)。
市醫(yī)管中心要按照“簡(jiǎn)化流程、便民利民，加強(qiáng)稽核、規(guī)范履約”的要求，制定個(gè)人賬戶(hù)支付及退回執(zhí)行辦法。
五、取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)在定點(diǎn)零售藥店支付購(gòu)買(mǎi)日限額規(guī)定
個(gè)人賬戶(hù)在定點(diǎn)零售藥店支付購(gòu)買(mǎi)藥品（準(zhǔn)字號(hào)藥品、中藥飲片）、醫(yī)療器械（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）和消毒用品（衛(wèi)消字）費(fèi)用，不設(shè)日限額規(guī)定，其余按漳醫(yī)?！?017〕87號(hào)規(guī)定執(zhí)行。
六、明確欠繳、漏繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的處理辦法
將漳政綜〔2016〕102號(hào)第四條規(guī)定修改為：用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者成立批文，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)予以審核。用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或注銷(xiāo)醫(yī)療保險(xiǎn)登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，凡逾期辦理的，應(yīng)補(bǔ)繳自錄用之日起的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，凡欠繳、漏繳的，由原單位或接收單位進(jìn)行補(bǔ)繳。
超過(guò)通知時(shí)間仍未繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》（人社部令第20號(hào)）、《福建省醫(yī)保辦關(guān)于印發(fā)福建省醫(yī)療保障基金稽核實(shí)施辦法的通知》（閩醫(yī)保辦〔2018〕24號(hào)）采取相關(guān)催繳措施。
七、明確用人單位緩繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的審查批準(zhǔn)程序
將漳政綜〔2016〕102號(hào)第七條規(guī)定修改為：用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,?按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十三條、第八十六條的規(guī)定執(zhí)行。用人單位因不可抗力等法定事由需緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)經(jīng)初審符合條件后，報(bào)市醫(yī)管中心核定，緩繳期最長(zhǎng)不超3個(gè)月，緩繳期間不加收滯納金。
八、調(diào)整規(guī)范部分不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的情形
將漳政辦〔2017〕201號(hào)第二十三條第（四）項(xiàng)修改為：自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、吸毒、戒毒、違法犯罪行為等人為因素所致疾病的醫(yī)療費(fèi)用。
九、其他未調(diào)整內(nèi)容，仍按《漳州市人民政府關(guān)于印發(fā)漳州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法的通知》（漳政綜〔2016〕102號(hào)）、《漳州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》（漳政辦〔2017〕201號(hào)）等規(guī)定執(zhí)行。
本通知中，門(mén)診特殊病種按醫(yī)院等級(jí)及重性精神病、結(jié)核病起付線(xiàn)設(shè)定的條款從2019年1月1日起執(zhí)行，其他條款自2018年9月1日起執(zhí)行，由市醫(yī)療保障管理局負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
漳州市人民政府
2018年6月22日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）