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為進一步使群眾了解我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策，市人力資源社會保障局就群眾關注的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關問題進行解答。

一、【城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保概念】

問：什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保？

答：根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》、《河南市人民政府辦公廳關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》等精神，我市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進行整合，從2017年開始實施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，參保居民可享受普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇）。

二、【參保繳費政策】

問：2017年城鄉(xiāng)居民籌資繳費政策是什么？

答：2017年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準在2016年人均150元的基礎上提高30元，達到人均180元，其中，全日制在校大中專院校學生的個人年度繳費標準為150元，其他城鄉(xiāng)居民個人年度繳費標準為180元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納一次,繳費時間原則上為每年的9月至12月,繳費次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

三、【參保范圍】

問：我是一名剛剛錄取到周口某大學的大學生，能不能參加周口市的居民醫(yī)保？

答：在我市行政區(qū)域內不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，包括下列人員:農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?，以及職業(yè)高中、中專、技校的學生。

根據(jù)《河南市人民政府辦公廳轉發(fā)關于將在校大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍實施意見的通知》等文件規(guī)定，全日制在校大中專學生參保繳費由所在學校統(tǒng)一組織登記并收繳。

根據(jù)以上規(guī)定，你作為在我市就讀的大學生，可以參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

四、【門診醫(yī)療待遇】

問：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，得了病如果不去住院，要通過什么途徑報銷？

答：一是普通門診醫(yī)療待遇。在基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，可通過普通門診醫(yī)療待遇報銷。我市建立家庭賬戶（個人賬戶），參保居民可以使用家庭賬戶（個人賬戶）基金支付門診醫(yī)療費用。

二是門診慢性病醫(yī)療待遇。將部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設起付標準,報銷比例65%,實行定點治療、限額管理。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病共十八個病種：惡性腫瘤、慢性腎功能不全非透析治療、異體器官移植術后抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、高血壓并發(fā)癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性腦血管意外后遺癥、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、肝硬化失代償期、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、重型精神病藥物維持治療、癲癇病、非耐多藥結核病（免費項目除外）、帕金森氏病、艾滋病機會性感染。

五、【住院醫(yī)療待遇】

問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷政策是什么？

答：參保居民住院醫(yī)療費用在醫(yī)保目錄范圍內按標準報銷，一年內最高報15萬元。具體報銷標準如下：

六、【分級診療政策】

問：鄰居家小孩得了疝氣，去市里大醫(yī)院手術花了16000，才報銷不到6000元，自己還要花費1萬多，為什么報銷比例這么低？

答：近年來，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷待遇水平的不斷提高，參保居民“小病拖、大病熬”的問題得到了根本轉變。但同時，不少參保居民有病直接到城市大醫(yī)院就醫(yī)，不僅給醫(yī)?；鹪斐闪藰O大的浪費，更增加了患者的醫(yī)療費用負擔。為引導參?；颊吆侠砭歪t(yī)，我們在設計統(tǒng)籌報銷方案時也想了不少辦法：一是適當拉開不同級別醫(yī)院的報銷起付線和報銷比例。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院的，住院起付線低，報銷比例高；住院醫(yī)療機構級別越高，起付線越高，報銷比例越低。如您所說的疝氣手術，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用一般不超過2000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？蓤箐N1500左右，個人僅負擔500元；而到市里大醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷6000元后，個人仍需負擔上萬元。二是制定了異地就醫(yī)轉診轉院管理辦法。規(guī)定參保人員患病應首先在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，對未經(jīng)轉診直接到市級及以上定點醫(yī)療機構住院的，其報銷比例按規(guī)定級別標準降低20個百分點，通過經(jīng)濟杠桿引導參保居民到基層首診。

七、【大病保險政策】

問：醫(yī)療費用比較高怎么辦？

答：我市建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度，如果城鄉(xiāng)居民患大病花費高額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保報銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇，自己負擔符合規(guī)定的住院費用超過1.5萬元以上，按下述標準再給予報銷。大病保險資金從各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥,參保居民個人不再繳費。其中：1.5萬元—5萬元（含5萬元）部分報銷50%；5萬元—10萬元（含10萬元）部分報銷60%；10萬元以上部分報銷70%；一年最高可報銷40萬元。

八、【困難群眾大病補充醫(yī)療保險政策】

問：困難群眾還可以享受什么醫(yī)療保險政策？

答：凡是我市戶口,參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且符合下列條件之一的，還能享受困難群眾大病補充醫(yī)療保險待遇。其中包括建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)低保戶、困境兒童。

困難群眾住院除享受基本醫(yī)療費、大病醫(yī)療費報銷外，個人負擔符合規(guī)定的費用超過3000元的，還按以下規(guī)定報銷：3000—5000元（含5000元）部分按30%報銷；5000-10000元（含10000元）部分按40%報銷；10000—15000元（含15000元）部分按50%報銷；15000—50000元（含50000元）部分按80%報銷；50000元以上部分按90%報銷，沒有封頂線。

九、【“一站式”即時結算】

問：城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費如何報銷？

答：（一）按照《河南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“一站式”即時結算工作方案》要求，在2017年6月15日前，全市各級定點醫(yī)療機構實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險的“一站式”即時結算。目前，在本地定點醫(yī)院住院的參保居民，出院結算時，由基本醫(yī)保、大病保險、大病補充保險按規(guī)定直接報銷，個人只需繳納應由個人負擔的費用。2017年6月30日之前尚未實現(xiàn)在定點醫(yī)療機構一站式”即時結算的部分參保居民，可持發(fā)票、住院病例等相關材料，抓緊到我市醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。

（二）參保居民需要到參保地以外醫(yī)院住院的，要通過參保地具備轉診資格的醫(yī)院轉診并向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構登記備案，如果就醫(yī)的醫(yī)院是異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)院，可以直接報銷住院醫(yī)療費用；如果不是，出院結算時個人全額墊付醫(yī)療費用，然后持發(fā)票和住院病歷等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構服務大廳辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充保險報銷手續(xù)。

十、【重特大疾病醫(yī)療保障政策】

問：城鄉(xiāng)居民如果患重特大疾病如何報銷？

答：城鄉(xiāng)居民如果患以下43種重特大疾?。ㄆ渲凶≡翰》N33種、門診病種10種），可以按規(guī)定享受我市城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇，即在指定的醫(yī)療機構就醫(yī)，按限價標準報銷，不設起付線；縣級、市級、市級醫(yī)療機構住院的報銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報銷比例是85%，其他門診病種報銷比例是80%。

重特大疾病病種清單

十一、【新生兒醫(yī)療參保】

問：當年出生的新生兒生病住院怎么辦？

答：當年出生的新生兒,隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

十二、【整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度待遇有哪些提高】

問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，對群眾還有哪些好處？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，不僅僅是用藥范圍和治療服務項目增加了，在大病保險、新生兒醫(yī)療待遇等方面醫(yī)療保險待遇水平也得到了提高，參保人員可得到實實在在的好處。

（一）醫(yī)保目錄范圍擴大。2017年，我市醫(yī)保藥品目錄達到2513個品種，比原城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個，比原新農(nóng)合目錄增加664個。醫(yī)療服務目錄項目共計4441項，比原城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷的醫(yī)療服務項目增加177項；比原新農(nóng)合報銷的醫(yī)療服務項目增加254項。其中，將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合都不支付，但臨床必需的醫(yī)療服務項目，尤其是肝移植、脊柱側彎矯正術、隱睪下降固定術等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務項目及兒科相關的88個項目，由以前病人全部自費調整為醫(yī)保基金報銷。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險待遇提高。一是2017年將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的起付線由原來的分別為1.8萬元和1.5萬元調整為1.5萬元，取對參保居民較優(yōu)惠的標準；二是將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元，進一步減輕大病患者的醫(yī)療負擔。

（三）報銷金額提高。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險最高支付限額40萬元，合計報銷額度達到55萬元，較原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高50萬元的報銷額度有所提高，能夠更好地防范高額醫(yī)療費患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風險。

（四）新生兒參保放寬限制。整合后新生兒出生當年，只要是父母參加了基本醫(yī)療保險，無論是職工基本醫(yī)療保險還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，新生兒均不用繳費，自動獲取參保資格并按規(guī)定享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。此項政策較之原來的規(guī)定均有待遇上的提高。原規(guī)定為：父母參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的，只有按規(guī)定為新生兒辦理參保繳費手續(xù)后才能享受新生兒醫(yī)療待遇；其父母均未參加我市城鎮(zhèn)醫(yī)保的不享受當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇；母親參加新農(nóng)合的，新生兒隨母親自動享受醫(yī)保待遇等。

（五）看病就醫(yī)選擇面更大。整合后，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理范圍，參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機構明顯增多，可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

十三、【家庭賬戶】

問：以前參加新農(nóng)合都是把參保時交的錢全部打到我的家庭賬戶里，去年我參保時交了150元，為什么家庭賬戶（個人賬戶）里才打90元，剩下的錢去哪了？

答：按照國家要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I集主要來源于兩部分，即各級財政補助部分和參保居民個人繳費部分，用于報銷參保居民的住院醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用。

我市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和原新農(nóng)合都建立家庭賬戶（個人賬戶），參保居民對家庭賬戶（個人賬戶）認同度較高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，為保持政策連續(xù)性，我市建立家庭賬戶（個人賬戶），參保居民可使用家庭賬戶支付其門診醫(yī)療費。按照規(guī)定，家庭賬戶（個人賬戶）計入額度應控制在個人繳費標準的50%左右，所以家庭賬戶（個人賬戶）里才打90元。以后家庭賬戶（個人賬戶）逐步過渡到門診統(tǒng)籌。

部分群眾產(chǎn)生的“繳納150元醫(yī)保保險費，實際卡或醫(yī)療本上只有90元，剩余的60塊錢款不知所向”的疑問，是我市調整完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策過程中，參保居民的一種直觀感受，也存在理解誤區(qū)。整合后，參保居民住院報銷比例有了很大提高，可報銷的藥品和檢查治療項目也增加了很多。沒有劃入家庭賬戶的60塊錢“干啥去了”？就是用來提高住院報銷比例了，就是用來拓寬可報銷的藥品和診療項目了。只有這樣才能保障參保居民最基本、最重要的就醫(yī)需求，才能真真正正解決“看病貴”問題，從而更好發(fā)揮醫(yī)?；鸬幕ブ矟饔?。