各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：
??? 根據(jù)《中共江西省委 江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（贛發(fā)〔2021〕2號(hào)）和《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃的通知》要求，現(xiàn)將《江西省精神類疾病醫(yī)保支付管理工作實(shí)施意見》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
江西省醫(yī)療保障局
江西省財(cái)政廳
江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2024年7月8日
江西省精神類疾病醫(yī)保支付管理工作實(shí)施意見
??? 為切實(shí)維護(hù)好精神類疾病參?；颊哚t(yī)療保障權(quán)益，減輕精神類疾病參保患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中共江西省委 江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（贛發(fā)〔2021〕2號(hào)）和《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃的通知》（贛府廳發(fā)〔2021〕34號(hào)）要求，制定本實(shí)施意見。
??? 一、總體要求
??? 對(duì)我省因精神類疾病住院治療的參?；颊咦≡嘿M(fèi)用，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)、按病組（病種）付費(fèi)、按床日付費(fèi)的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，以按床日付費(fèi)為主，也可以推進(jìn)按病組（病種）付費(fèi)等方式。按床日付費(fèi)是參保患者在住院治療中，根據(jù)病情治療進(jìn)展情況進(jìn)行分段，確定各階段床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，出院后醫(yī)保部門按參?；颊邔?shí)際住院天數(shù)、定額標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例來核算醫(yī)保支付費(fèi)用。
??? 二、就醫(yī)待遇
??? 全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在省內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)精神類疾病?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神類疾病科發(fā)生符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。參?；颊吲c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用，繼續(xù)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，按統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門有關(guān)政策規(guī)定分擔(dān)個(gè)人應(yīng)付的費(fèi)用。
??? （一）住院保障。對(duì)職工醫(yī)保參保人員因精神類疾病住院治療使用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付時(shí)不設(shè)起付線；對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，在一個(gè)參保年度內(nèi)，同一參?；颊咭蚓耦惣膊∽≡褐委煆牡诙巫≡浩穑褂没踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付時(shí)不設(shè)起付線。
??? （二）門診保障。將符合條件的精神類疾病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍，不設(shè)起付線，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)等按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 三、支付方式
??? （一）按床日付費(fèi)。根據(jù)精神類疾病診療特點(diǎn)，將住院治療精神類疾病患者的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照住院時(shí)間劃分為三個(gè)段別，即每個(gè)參保年度：第1-30天為第一段別，第31-60天為第二段別，第61天起為第三段別。床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照第一段別大于第二段別，第二段別大于第三段別的原則制定。一個(gè)參保年度內(nèi)，同一參保患者在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次住院，實(shí)行年度累計(jì)計(jì)算分段定額支付標(biāo)準(zhǔn)，跨年度住院以出院時(shí)間為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算結(jié)算。
??? （二）DRG/DIP支付。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可參照按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算DRG/DIP權(quán)重（病種分值），探索對(duì)精神類疾病參?；颊咦≡嘿M(fèi)用實(shí)行按DRG/DIP付費(fèi)。
??? 四、按床日付費(fèi)管理
??? （一）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)精神類疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用以及醫(yī)?；鸾Y(jié)算額，參照臨床路徑、近兩年住院醫(yī)藥費(fèi)用及上漲情況、患者出院帶藥情況、醫(yī)保基金承受能力等因素，明確全省不同級(jí)別醫(yī)院、不同段別按床日付費(fèi)參考定額支付標(biāo)準(zhǔn)（詳見表1），并動(dòng)態(tài)進(jìn)行調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可依據(jù)該參考定額支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本地實(shí)際情況和醫(yī)保基金承受能力，會(huì)商同級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康部門，經(jīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判后，進(jìn)一步明確本統(tǒng)籌區(qū)參保患者床日付費(fèi)具體定額支付標(biāo)準(zhǔn)。
??? （二）費(fèi)用結(jié)算。納入基本醫(yī)保最高支付限額合并計(jì)算，并按規(guī)定進(jìn)入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。醫(yī)?；鸢磪⒈；颊咦≡捍踩绽塾?jì)定額費(fèi)用減去大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付和患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用（含患者個(gè)人自付目錄外費(fèi)用）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。其中住院床日累計(jì)定額費(fèi)用由患者住院床日乘以對(duì)應(yīng)各階段實(shí)際定額支付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用是按項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算出個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。
??? （三）異地就醫(yī)管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按照屬地管理原則，以本地按床日付費(fèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行異地直接結(jié)算，實(shí)行全省互認(rèn)。
??? （四）考核要求。建立完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比指標(biāo)的考核，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比指標(biāo)與基金支付掛鉤，防范醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。
??? 五、工作要求
??? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化協(xié)同聯(lián)動(dòng)。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門要高度重視精神類疾病醫(yī)保支付管理工作，采取有力舉措，切實(shí)抓好精神類疾病醫(yī)保支付管理工作的貫徹執(zhí)行，不斷提升醫(yī)?；鹗褂每冃А?
??? 省級(jí)醫(yī)療保障行政部門牽頭會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)做好精神類疾病醫(yī)保支付管理工作。省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)精神類疾病醫(yī)保支付管理工作的具體落實(shí)，指導(dǎo)各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定及時(shí)結(jié)算、清算和支付精神類疾病的醫(yī)保費(fèi)用，并加強(qiáng)協(xié)議管理和日常信息統(tǒng)計(jì)、報(bào)送、稽核和績效考核等工作。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)精神類疾病醫(yī)保支付管理工作的組織實(shí)施，加強(qiáng)精神類疾病醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理。
??? 各級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)共同做好對(duì)精神類疾病醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)督管理，促進(jìn)醫(yī)保基金使用績效提升。
??? 各級(jí)衛(wèi)生健康部門要合理規(guī)劃布局區(qū)域內(nèi)精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療資源，加強(qiáng)對(duì)精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查督導(dǎo)，加強(qiáng)精神科醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和培訓(xùn)，提升精神?？漆t(yī)療服務(wù)能力，加強(qiáng)對(duì)精神類疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神類疾病醫(yī)療質(zhì)量管理，推動(dòng)精神?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善精神類疾病診療規(guī)范、臨床路徑與診療指南，規(guī)范臨床診療行為。
??? 相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《關(guān)于加強(qiáng)我省公立醫(yī)院床位管理工作的意見》（贛衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕6號(hào)）要求加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)人員和床位等配備，原則上不得超過主管部門核定的床位數(shù)收治參?；颊撸粐?yán)格執(zhí)行《精神障礙診療規(guī)范》，不得隨意減少服務(wù)項(xiàng)目、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；不得拒收、推諉危重患者；不得以合并癥、并發(fā)癥等理由不執(zhí)行按床日付費(fèi)；不得以分解住院等形式騙取高段別的定額支付標(biāo)準(zhǔn)；不得小病大治；不得將門診治療的患者收治入院；不得故意延長住院日。嚴(yán)禁通過外購處方、門診處方、門診檢查等方式轉(zhuǎn)嫁按床日付費(fèi)患者醫(yī)藥費(fèi)用，增加患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
??? （二）制定工作方案，抓好貫徹落實(shí)。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障行政部門要會(huì)同有關(guān)部門，于本意見印發(fā)三個(gè)月內(nèi)制定本地精神類疾病參?；颊哚t(yī)保支付管理工作實(shí)施方案，明確本統(tǒng)籌區(qū)按床日付費(fèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法，并向省醫(yī)療保障局報(bào)備，做好新老支付政策的銜接。各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中維護(hù)本地按床日付費(fèi)政策以及異地結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各段別定額支付標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)慢性精神類疾病參?；颊甙创踩崭顿M(fèi)政策。
??? （三）加強(qiáng)監(jiān)督管理，提升服務(wù)質(zhì)量。各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)精神?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，積極探索與按床日付費(fèi)機(jī)制相適應(yīng)的基金監(jiān)管機(jī)制，對(duì)違法違規(guī)套取、騙取醫(yī)?；鹦袨?，嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)協(xié)議處理。
??? 各地在執(zhí)行精神類疾病按床日付費(fèi)過程中，遇到問題，要及時(shí)研究處理、優(yōu)化完善。對(duì)于出臺(tái)的實(shí)施方案以及重大問題要及時(shí)向省醫(yī)療保障局報(bào)備。
??? 本意見自2024年9月1日起執(zhí)行。