??? DRG實(shí)際付費(fèi)后，為有效解決DRG付費(fèi)實(shí)際操作中存在的問題，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療更規(guī)范合理，管理更精細(xì)科學(xué)，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥，防止推諉病人和診療不足等情況出現(xiàn)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治費(fèi)用異常等特殊病例需實(shí)行特病單議。特病單議可有效的促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理發(fā)展，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊病例可以拿到合適的醫(yī)保基金補(bǔ)償。
申報(bào)條件
特殊申請按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算的病例，僅包含以下五種情況：
（一）急診入院的危急癥搶救病例或急診搶救無效死亡的病例。
（二）已在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的新技術(shù)項(xiàng)目病例。
（三）住院天數(shù)大于60天的病例。
（四）高倍率病例。
（五）費(fèi)用極高病例。
評審周期
??? 特病單議以年度為一個評審周期，對于本年度符合條件的特殊病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本年度年終清算前，通過系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐例申請?zhí)夭巫h，逾期，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理特病單議申請。
申報(bào)材料
??? 提交申請時，需提交具體事由并提供相應(yīng)的證明材料（包括住院病例、病案首頁、病情記錄、醫(yī)囑、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、手術(shù)記錄、特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等），必要時需配合提供補(bǔ)充資料，不能提供相應(yīng)證明材料的，視為無效申請。根據(jù)申請病例數(shù)量采取定期方式組織評審，但應(yīng)在年終清算截止前完成特病單議評審工作。
評審內(nèi)容
??? （一）合規(guī)性和政策符合性檢查：
??? 確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請流程和材料符合相關(guān)政策規(guī)定，避免出現(xiàn)違規(guī)行為。
??? 審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否遵守了醫(yī)保部門的特殊報(bào)銷政策和規(guī)定。
??? （二）病例的特殊情況評估：
??? 審核病例是否具有特殊性，例如是否涉及新技術(shù)項(xiàng)目、是否屬于罕見病例、病情是否特別復(fù)雜等。這些情況可能需要特殊處理，以確?；颊叩玫竭m當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
??? （三）臨床必要性和合理性審查：
??? 核查醫(yī)療措施是否臨床必要，即所提供的服務(wù)是否符合患者的病情需要，并非過度治療或無效治療。
??? 評估治療方案和所使用藥品、檢查等是否符合臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和國家規(guī)定。
??? （四）費(fèi)用審核：
??? 仔細(xì)核查各項(xiàng)費(fèi)用，包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，確保這些費(fèi)用合理且與提供的服務(wù)相匹配。
??? 對于費(fèi)用過高的病例，要重點(diǎn)審核其合理性和必要性，是否存在過度檢查、打包收費(fèi)、手術(shù)分解收費(fèi)等行為，防止醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
??? （五）編碼和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性校驗(yàn)：
??? 驗(yàn)證病例的主要診斷、手術(shù)操作等編碼是否準(zhǔn)確，以確保DRG分組的正確性。
??? 檢查病例數(shù)據(jù)是否完整、真實(shí)，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤或遺漏，影響DRG付費(fèi)的準(zhǔn)確性。