??? 近年來，國家醫(yī)保局對(duì)醫(yī)保基金違法違規(guī)使用行為精準(zhǔn)出擊，通過自查自糾、飛行檢查等方式持續(xù)深化基金監(jiān)管。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐步落實(shí)主體責(zé)任，完善內(nèi)部管理。為了更好賦能廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)，小編整理了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)各地學(xué)習(xí)借鑒，更加高效安全地使用人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
山東淄博市中心醫(yī)院：創(chuàng)新醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管模式
??? 強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任。成立醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)，落實(shí)主要負(fù)責(zé)人抓基金安全職責(zé)，搭建三級(jí)監(jiān)管體系，各層級(jí)權(quán)責(zé)明晰，形成全方位管控。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，明確監(jiān)管要求37項(xiàng)、細(xì)化違規(guī)考核110項(xiàng)，完善基金使用內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?。面向領(lǐng)導(dǎo)班子、醫(yī)院中層、醫(yī)保專管員等人群，開展多層次、全方位培訓(xùn)。以績(jī)效考核及綜合目標(biāo)管理為抓手，將各類違規(guī)事項(xiàng)直接與科室、個(gè)人績(jī)效掛鉤，全面提升全員醫(yī)?；鹗褂弥鲃?dòng)管理意識(shí)。
???? 信息賦能加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)測(cè)。2021年12月，醫(yī)院創(chuàng)新成立“規(guī)范診療審核中心”，遴選醫(yī)保、藥學(xué)、物價(jià)等相關(guān)專業(yè)工作人員，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)互通，形成監(jiān)管合力。上線醫(yī)保、藥學(xué)智能審核系統(tǒng)，利用信息化、智能化手段聚焦規(guī)范診療，實(shí)行關(guān)口前移、全鏈條管理。一是“兩級(jí)”提醒攔截。將1300余條收費(fèi)規(guī)則嵌入“收費(fèi)審核系統(tǒng)”中，當(dāng)臨床開具與系統(tǒng)中規(guī)則不符的醫(yī)囑或“無醫(yī)囑收費(fèi)”時(shí)，將被提醒或直接攔截，充分發(fā)揮審核人員“橋梁”作用，對(duì)收費(fèi)疑點(diǎn)進(jìn)行逐一排查，有效防范不規(guī)范收費(fèi)現(xiàn)象。二是加強(qiáng)用藥審核。建立超說明書范圍用藥、超適應(yīng)癥用藥等31個(gè)預(yù)審核模塊并嵌入醫(yī)保規(guī)則，醫(yī)生開用藥醫(yī)囑時(shí)，“審方干預(yù)系統(tǒng)”會(huì)自動(dòng)對(duì)門診和住院處方進(jìn)行審核。如臨床開具“有醫(yī)保限用條件”的藥品時(shí)會(huì)有“雙提醒”（開具時(shí)“即時(shí)”提醒支付范圍、開具后在醫(yī)囑系統(tǒng)“長(zhǎng)期”提醒）；如有不符合報(bào)銷條件的項(xiàng)目，系統(tǒng)進(jìn)行篩查并提醒超限用藥，審核中心工作人員對(duì)疑點(diǎn)項(xiàng)目重點(diǎn)審核，或直接進(jìn)行阻斷。審核系統(tǒng)還能與患者醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)值實(shí)時(shí)同步關(guān)聯(lián)，智能化對(duì)醫(yī)師處方醫(yī)囑進(jìn)行審核。系統(tǒng)可以將患者在不同科室、經(jīng)不同醫(yī)師開具的處方匯總，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并攔截多次開藥、重復(fù)用藥情況。對(duì)有違規(guī)行為的加強(qiáng)監(jiān)管力度，嚴(yán)重違反醫(yī)保政策的患者將被列入黑名單，限制開方取藥。三是實(shí)時(shí)預(yù)警防范DIP違規(guī)。將DIP各項(xiàng)規(guī)則嵌入系統(tǒng)，系統(tǒng)將自動(dòng)抓取降低標(biāo)準(zhǔn)住院、分解住院等醫(yī)保違規(guī)事項(xiàng)及自費(fèi)占比情況，并抓取疑點(diǎn)項(xiàng)目，同時(shí)實(shí)現(xiàn)臨床彈框告知、遠(yuǎn)端實(shí)時(shí)查詢和出院預(yù)審核功能，協(xié)助臨床進(jìn)行自我管理。四是嵌入慢病規(guī)則規(guī)范診療。制定慢病用藥及治療方案，當(dāng)醫(yī)師開具不屬于慢病病種范圍的藥品及檢查時(shí)，將被系統(tǒng)直接攔截，無法保存；同時(shí)對(duì)該患者本年度慢病藥品用量、金額等進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。
???? 精細(xì)化推進(jìn)DIP付費(fèi)工作。轉(zhuǎn)變“粗放式”管理模式，從關(guān)注“收支、項(xiàng)目”轉(zhuǎn)向“價(jià)值醫(yī)療”。成立DIP質(zhì)控中心，組建“雙團(tuán)隊(duì)”，分別為副高以上臨床醫(yī)師組成的DIP專家論證團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)保、病案、運(yùn)營(yíng)助理組成的聯(lián)合質(zhì)控團(tuán)隊(duì)。利用“一系統(tǒng)”，通過數(shù)據(jù)賦能，對(duì)DIP規(guī)則智能化校驗(yàn)。評(píng)估“全流程”，根據(jù)DIP病種、分值月度結(jié)算情況，圍繞“臨床診斷”“分值入組”兩個(gè)核心要素，對(duì)基于醫(yī)保基金使用的醫(yī)療服務(wù)的全過程進(jìn)行優(yōu)化完善。每月臨床專家對(duì)同專業(yè)、同病種診療過程進(jìn)行MDT聯(lián)合論證，在兼顧同質(zhì)化與個(gè)體化基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可改進(jìn)環(huán)節(jié)；質(zhì)控團(tuán)隊(duì)接續(xù)日常開展病案審核、培訓(xùn)解讀工作，運(yùn)營(yíng)助理從提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量的角度進(jìn)行全成本核算，分析臨床醫(yī)療能力廣度，為提高醫(yī)院學(xué)科建設(shè)及服務(wù)能力提供參考依據(jù)。
???? 打造收費(fèi)物價(jià)全鏈條閉環(huán)管理。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理委員會(huì)，重構(gòu)全院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作的組織體系和決策程序，強(qiáng)化合理收費(fèi)監(jiān)管職能。實(shí)行收費(fèi)物價(jià)病區(qū)劃片、專人專管方案，確保片區(qū)內(nèi)收費(fèi)內(nèi)涵無偏差。落實(shí)新設(shè)備、新項(xiàng)目“預(yù)審制”，改進(jìn)采購流程，設(shè)備購置前須與價(jià)格管理部門確認(rèn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行可行性論證，嚴(yán)格審核準(zhǔn)入，避免出現(xiàn)設(shè)備、材料購入后無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的尷尬。
??? 醫(yī)?；鸬氖刈o(hù)需要多方共同維系，希望各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互學(xué)互鑒、再接再厲，持續(xù)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。相信在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視下、在智能監(jiān)管的賦能下、在全民監(jiān)督的熱情下，廣大人民群眾的“看病錢”“救命錢”都能花在刀刃上，醫(yī)?；鸬氖褂脮?huì)越來越規(guī)范！