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銅仁市通過“六項保障”實施“六個精準” 推動DRG支付方式改革取得實效
發(fā)布時間：2023/10/28 信息來源：查看
??? 自DRG支付方式改革啟動以來，銅仁市醫(yī)保局通過實施“六項保障”和“六個精準”，逐步健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，從而引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，切實推動了DRG支付方式改革取得實效。
實施“六項保障” 奠定堅實基礎
高位推動，組織領導有保障
成立以分管副市長為組長，市政府辦、財政、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門為成員的工作領導小組，領導小組下設辦公室，市醫(yī)保局主要負責同志擔任辦公室主任，負責具體抓落實。
建強隊伍，培訓宣傳有保障
組建銅仁市DRG專家團隊，專項指導各區(qū)縣DRG支付方式改革日常工作，定期研究改革中存在的問題。以國家DRG技術指導組的視頻教材為基礎，認真學習、梳理制定銅仁市簡化教程，統(tǒng)一培訓、統(tǒng)一口徑。
充分準備，夯實數據有保障
以病案質量和醫(yī)保結算清單正確填寫為基礎，規(guī)范十五項編碼和接口改造為著眼點，建立“三查七對”定期人工分析制度，檢查結算醫(yī)保數據、執(zhí)行政策、分組規(guī)則和結算清單基本信息。
執(zhí)行標準，規(guī)范分組有保障
使用國家CHS-DRG1.1版分組方案規(guī)范分組，科學裁剪三年歷史數據，進行入組效能評估，并將政策配置歷史數據檢驗權重費率合理性，結合本地DRG專家團隊分析，將DRG細分組本地化。
規(guī)范管理，配套政策有保障
建立DRG經辦管理規(guī)程、預算與清算方案、結算細則、考核方案、數據管理規(guī)范、結算審核規(guī)程、爭議處理機制、協(xié)商談判機制和監(jiān)督管理辦法等系列配套政策，進一步加強對DRG支付改革運行的規(guī)范化、精細化管理。
強化考核，督促指導有保障
圍繞醫(yī)院內部組織管理、制度建設、績效引導、臨床路徑執(zhí)行等25個指標，分別按季度和年度對DRG支付方式改革的定點醫(yī)療機構實施考核。圍繞各區(qū)縣醫(yī)保經辦機構DRG支付方式改革履職情況、定點醫(yī)療機構DRG支付方式改革實際運行情況進行專項檢查，到醫(yī)保經辦機構“現(xiàn)場培訓”、醫(yī)療機構“現(xiàn)場督導檢查”，“手把手”傳授，取得良好成效。
立足“六個精準” 提升改革水平
精準支付政策，維護合法利益
建立以DRG支付改革為主，按病種、日間手術、中醫(yī)優(yōu)勢病種和按床日付費多元化支付方式改革，優(yōu)化了優(yōu)先選擇和完善支付規(guī)則和程序，維護醫(yī)院和患者合法利益。
精準填寫清單，促進規(guī)范分組
多層次培訓醫(yī)保結算清單規(guī)范填寫，核查醫(yī)保結算清單與病案記錄邏輯關系，進一步規(guī)范診斷、手術、操作填寫，促進精準入組，截至目前，銅仁市整體入組率為99.8%。
精準分組付費，凸顯臨床價值
在CHS-DRG1.1版的ADRG分組下，建立本地化DRG細分，政策上完善極高、極低、低天數和未治愈組病例支付標準；通過協(xié)商談判商定特殊病例開展特病單議，如：48小時危急重癥死亡、BB組48小時出院等特殊病例，提高醫(yī)?；鹗褂寐?。
精準考核督導，體現(xiàn)醫(yī)保價值
建立季度、年度考核機制，鼓勵推行臨床路徑，督促醫(yī)療機構完善內部管理制度和績效分配機制，重點查處分解住院、費用分解門診、虛增住院天數、高套病種等違規(guī)問題，切實維護患者合法權益。
精準談判協(xié)商，健全治理機制
建立技術評價、政策協(xié)商談判和爭議處理機制，圍繞醫(yī)保協(xié)議管理、支付政策、信息化建設、權重測定設置和區(qū)域總額控制等進行精準協(xié)商談判，推動健全共建、共治、共享的醫(yī)保社會治理機制。
精準數據分析，奠定共贏基礎
制定高質量DRG數據管理制度，對醫(yī)療機構HIS、DRG分組系統(tǒng)和醫(yī)保結算系統(tǒng)的接口規(guī)范、數據規(guī)范管理、數據流程處理、網絡安全等內容進行規(guī)定，同時建立數據分析制度，明確40余監(jiān)管指標和取數模型，實現(xiàn)快速取數并發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和處理問題。
銅仁市醫(yī)保局通過“六項保障”實施、“六個精準”推動，堅持以人為本，實現(xiàn)了參保人得實惠、醫(yī)療機構得發(fā)展、醫(yī)?；鸬冒踩摹叭绞芤妗钡目沙掷m(xù)目標，切實把老百姓的“救命錢”用在“刀刃上”，可持續(xù)性也得到進一步夯實。?

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