??? 醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，隨著國家醫(yī)療保障體系的健全完善，醫(yī)保的覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴大，風險點也隨之增加。面對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的新形勢、新挑戰(zhàn)，贛州市醫(yī)療保障局尋烏分局積極探索醫(yī)?；鸨O(jiān)管新模式，堅決扛起維護醫(yī)?；鸢踩恼呜熑?，不斷完善基金長效機制，守護好群眾“看病錢”“救命錢”。
??? 一
??? 實行轄區(qū)定點醫(yī)藥機構“網格化”監(jiān)管
??? 根據年初工作安排，制定“網格化”監(jiān)管工作計劃和監(jiān)管重點事項清單，將全縣定點醫(yī)藥機構劃分為若干網格，每季度進行常態(tài)化巡查，及時發(fā)現和指出醫(yī)藥機構不規(guī)范診療行為。2024年上半年，“網格化”巡查定點醫(yī)療機構209家，巡查發(fā)現事件107件，已辦結事件107件；對轄區(qū)內的定點醫(yī)藥機構開展全覆蓋現場檢查，目前，已100%完成，發(fā)出整改通知書90余份，涉及違規(guī)問題157個，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金29.8萬元。通過“網格化”監(jiān)管，切實加大了醫(yī)保基金監(jiān)督檢查力度，引導定點醫(yī)藥機構規(guī)范使用醫(yī)?；?，杜絕欺詐騙保和套取醫(yī)?；鸬刃袨榈陌l(fā)生。
??? 二
??? 強化數據賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管
??? 目前，轄區(qū)定點醫(yī)藥機構已全部接入江西省醫(yī)療保障智能監(jiān)控平臺，通過該平臺能夠對醫(yī)藥機構結算數據實時監(jiān)控，對疑似違規(guī)問題及時下發(fā)至醫(yī)藥機構進行核實、申訴，對確認的違規(guī)行為，進行追回基金處理。充分運用智能監(jiān)控、大數據等現代信息技術，有效利用網絡監(jiān)管平臺和大數據資源，不斷完善非現場監(jiān)管與現場監(jiān)管有機結合的整體布局，加快構建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。同時，結合大數據應用工作，加強部門間數據共享運用，打破數據壁壘，不斷強化數據賦能，提升精準化、智能化水平。充分用好大數據平臺，有針對性地開展大數據篩查分析，不放過可疑線索、不漏過可疑行為，實現監(jiān)管效率、監(jiān)管能力的持續(xù)提升。截至2024年6月底，智能監(jiān)控拒付違規(guī)醫(yī)?；?00萬元，通過智能監(jiān)控追回違規(guī)醫(yī)?；?0.13萬元。
??? 三
??? 駐院巡查助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管
??? 促進醫(yī)保商保融合發(fā)展，通過整合駐院代表巡查力量，制定了《尋烏縣醫(yī)療保障駐院巡查試點實施方案》，招聘了5名駐院巡查人員定期開展駐院巡查工作。對住院參保人員的身份核實、診療規(guī)范、醫(yī)保結算等實行全過程監(jiān)督。防止發(fā)生分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、超量開藥、重復開藥及其他違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。開展駐院巡查工作以來，駐院巡查代表共開展外傷調查339人次，查實存在第三方責任的8例，節(jié)省醫(yī)?；鹬Ц?.48萬元，查處違規(guī)醫(yī)療行為30例，追回醫(yī)?；?.96萬元。
??? 四
??? 加大基金監(jiān)管普法宣傳力度
??? 通過發(fā)放基金監(jiān)管宣傳材料，組織轄區(qū)定點醫(yī)藥機構共同開展宣傳月活動，采取線下、線上、多部門聯合宣傳等方式，全方位、多層次、多樣化開展集中宣傳月活動。通過內部學習培訓、懸掛橫幅、張貼宣傳海報、播放宣傳用語、公布投訴舉報電話等方式全面參與宣傳活動，引導廣大群眾認識到維護醫(yī)?；鸢踩匾?。組建宣傳小分隊，深入開展醫(yī)保政策進社區(qū)、進鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進單位，通過講解醫(yī)保政策、以案說法等形式，提升群眾對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的知曉度、滿意度，全面提高社會各界參與度。